Распространенный атеросклероз в общетерапевтической практике: на пути к оптимизации тактики ведения

Обсуждаются современные подходы к раннему выявлению доклинических маркеров распространенного атеросклероза и ведению этой категории больных. Подчеркивается, что доступные сегодня инструментальные методы ранней доклинической диагностики атеросклеротического поражения основных сосудистых бассейнов приобретают особое значение с точки зрения своевременной оптимизации терапевтической стратегии. Максимальное использование возможностей лечения подразумевает в т. ч. применение у этих больных ингибиторов АПФ и пентоксифиллина.

Доклиническая диагностика распространенного атеросклероза, осуществляемая с помощью инструментальных методов обследования, прежде всего ультразвукового исследования (УЗИ) доступных крупных артерий (стандартом является исследование общей сонной артерии – СА), представляет собой принципиально важный этап обследования больного артериальной гипертензией (АГ) высокого/очень высокого риска, метаболическим синдромом и сахарным диабетом (СД) типа 2. Констатация наличия распространенного атеросклероза, возможная сегодня в ситуации, когда типичные жалобы, определяющиеся гипоперфузией и ишемией органов, кровоснабжаемых соответствующими сосудистыми бассейнами, еще отсутствуют, принципиально важна с позиции определения рациональной тактики ведения и неизбежно влечет за собой увеличение числа назначаемых лекарственных препаратов, к числу которых наряду с антигиперлипидемическими (статины, фибраты) относятся также и антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, клопидорел).

Согласно общепринятым рекомендациям, в т. ч. Российского Медицинского общества по артериальной гипертензии [1], выявляемое с помощью УЗИ атеросклеротическое поражение СА, включая бессимптомное, не сопровождающееся жалобами, нередко объединяемыми термином “дисциркуляторная энцефалопатия”, рассматривают в качестве одного из вариантов поражения органов-мишеней. Признано, что, как и гипертрофия левого желудочка и/или микроальбуминурия, атеросклеротическое поражение СА может быть обратимым под действием эффективной антигипертензивной терапии и антигиперлипидемических препаратов.

Среди вариантов поражений органов-мишеней при АГ в качестве универсального признака наличия распространенного атеросклероза названы констатируемые с помощью УЗИ увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) в СА > 0,9 мм или явная атеросклеротическая бляшка в них [1]. При клинической оценке АГ, сочетающейся с атеросклеротическим поражением СА, следует учитывать значительную вероятность наличия у подобного пациента распространенного атеросклероза, что подразумевает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [2]. Очевидно, что способность того или иного класса антигипертензивных препаратов тормозить увеличение ТИМ в СА могла бы стать эталонным доказательством наличия у них антиатерогенных свойств и обосновать их применение у пациентов с АГ и различными клиническими вариантами атеросклероза, в т. ч. страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или синдромом перемежающейся хромоты (СПХ).

Общепризнанно, что пациенты с атеросклеротическим поражением СА, в частности бессимптомным, выявляемым только с помощью УЗИ, всегда характеризуются очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые развиваются не только в бассейне церебральных артерий [3]. Данные, полученные в крупном популяционном исследовании Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), свидетельствуют о том, что повышение ТИМ в общей СА до величины от 0,6 до 1,0 мм сопровождается ростом частоты ИБС у мужчин в 4,3, у женщин – в 19,5 раз [4].

Именно в исследовании ARIC эпидемиология и прогностическое значение атеросклеротического поражения СА были охарактеризованы наиболее полно. При обследовании с помощью УЗИ 14 056 пациентов в возрасте от 45 до 64 лет атеросклеротическая бляшка в СА была выявлена у 34,0 % из них, причем у 6,4 % она выступала в просвет артерии, что приводило к появлению дополнительных ультразвуковых сигналов (“теней”). Четко продемонстрировано увеличение распространенности атеросклеротического поражения СА с возрастом: у 45-летних частота его не превышала 2,5 %, тогда как у лиц старше 60 лет этот показатель достигал 12,4 %. Вероятность появления атеросклеротических бляшек в СА у афроамериканцев оказалась достоверно более высокой по сравнению с белыми [5]. Установлено, что к атеросклеротическому поражению СА предрасполагают повышение сывороточных уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, в меньшей степени – АГ и курение [6]. Риск его возрастал и по мере увеличения массы тела [7]. В течение более чем 6-летнего наблюдения за исследуемой когортой было показано, что атеросклеротическое поражение СА – одна из основных детерминант ишемического инсульта. Вероятность его у женщин, у которых ТИМ в СА составляла не менее 1 мм, в 8,5 раз превосходила таковую у обследованных с ТИМ, не превышавшей 0,6 мм. Пр...

Фомин В.В.