Фарматека №10 (363) / 2018
Расширение показаний к препарату ботулинического токсина типа А (Abobotulinumtoxin A): оптимальный подход к выбору мышц-мишеней и расчету доз при спастических формах детского церебрального паралича
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия
В статье рассматривается проблема многоуровневого подхода к проведению инъекций препаратами ботулинического токсина типа А (БТА) для коррекции спастичности при детском церебральном параличе (ДЦП). На примере Abobotulinumtoxin A, для которого в 2017 г. получены расширенные показания к применению пациенами с ДЦП, обсуждаются оптимальный подход
к выбору мышц-мишеней, расчет общей дозы на процедуру и дозы для каждой мышцы и точки инъекции, необходимость повторных введений, оптимальные интервалы между ними и другие аспекты с учетом массы тела ребенка, степени спастичности, уровня развития двигательных навыков. Также в статье приведены два клинических наблюдения как пример определения показаний к проведению инъекций препарата Abobotulinumtoxin A и выбору оптимальной схемы.
Детский церебральный паралич (ДЦП) – одно из самых распространенных заболеваний нервной системы, которое приводит к нарушению формирования физиологического паттерна движений и развитию двигательного дефицита [1]. Несвоевременная коррекция двигательных нарушений при ДЦП всегда связана с развитием вторичных ортопедических нарушений [2]. Ботулинотерапия при ДЦП успешно применяется уже около 25 лет [3]. Основным показанием к применению этого метода лечения служит локальная или регионарная спастичность, которая значимо изменяет движения ребенка и приводит к формированию устойчивого патологического двигательного стереотипа, закрепление которого образует порочный круг: спастичность–изменение паттерна движений–ограничение объема движений–формирование контрактур–еще большее изменение паттерна движений–усиление слабости мышц-антагонистов и усугубление проявлений спастичности агонистов. Использование инъекций препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) позволяет значимо снижать спастичность мышц, наиболее вовлеченных в патологический двигательный стереотип, и открывает возможности для эффективного применения физических методов восстановительного лечения для коррекции двигательных нарушений, позволяет сохранять необходимый объем движений в суставах и тем самым препятствует развитию контрактур суставов [4, 5]. Наиболее ярким и демонстративным обычно считается эффект инъекций препаратов БТА при лечении эквинусной установки стоп при ДЦП [6, 7]. Однако изолированная спастичность только икроножных мышц при ДЦП отмечается преимущественно у детей с I и II уровнями развития больших моторных функций по системе GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Большинство пациентов с ДЦП имеют спастичность одновременно в разных группах мышц ног и рук. Введение БТА одновременно в несколько мышечных групп, выполняющих разные функции, повышает эффективность лечения [8]. Этот подход широко обсуждался в международном медицинском сообществе и был признан наиболее оправданным [9, 10]. Однако распространение многоуровневых инъекций при ДЦП было ограничено в связи с тем, что в официальные показания к применению препаратов БТА в отношении детей в Российской Федерации до недавнего времени была включена только одна патологическая спастическая установка – эквинусное положение стопы. В 2017 г. для препарата Abobotulinumtoxin A (Диспорт®) в России получены расширенные показания к лечению ДЦП. Эти было связано с завершением и публикацией результатов самого большого международного многоцентрового исследования Abobotulinumtoxin A при ДЦП [11–13]. Сегодня именно многоуровневые инъекции препаратов БТА при ДЦП используются наиболее часто в ежедневной клинической практике.
Что изменилось в официальной инструкции по применению препарата Abobotulinumtoxin A и как это можно наиболее эффективно использовать? Во-первых, изменилась сама формулировка официальных показаний: «Фокальная спастичность нижних конечностей у детей в возрасте 2 лет и старше», что подразумевает возможность применения инъекций препарата Abobotulinumtoxin A в отношении детей не только вследствие ДЦП, но и при спастичности после черепно-мозговой или спинномозговой травмы, рассеянного склероза, нейроинфекций и инсульта.
Во-вторых, увеличилось число зарегистрированных мышц нижней конечности для введения Abobotulinumtoxin A. Если есть клиническая необходимость, т.е. имеется спастичность, мешающая активности ребенка и приводящая к ограничению объема движений, рекомендовано проводить инъекции Abobotulinumtoxin A не только в икроножные, камбаловидную и заднюю большеберцовую мышцы, но и в мышцы – сгибатели голени: полусухожильную (m. semitendinosus) и полуперепончатую (m. semimembranosus) мышцы – для коррекции сгибательной установки коленных суставов. Также разрешено выполнять инъекции в приводящие мышцы бедра (длинную – m. adductor longus, короткую – m. adductor brevis и большую – m. adductor magnus) при приводящей установке бедер.
В-третьих, расширен диапазон доз Abobotulinumtoxin A (от минимального необходимого до максимального безопасного) и определено оптимальное число точек инъекций для каждой рекомендованной мышцы (см. таблицу).
Для инъекций в полусухожильную и полуперепончатую мышцы указан диапазон доз, рекомендованный сразу для двух мышц, а не для каждой из них в отдельности, т.е. в этом случае доза рассчитывается как на функциональный сегмент конечности (т.е. для мышц, расположенных на одном анатомическом уровне и выполняющих одинаковую функцию), а уже врач, выполняющий инъекцию, распределяет дозу между этими мышцами. При введении препарата в приводящие мышцы бедра также работает правило расчета дозы на функциональный сегмент конечности, т.е. выбранная доза Abobotulinumtoxin A может вводиться в одну мышцу (наиболее часто в длинную приводящую мышцу), а при более выраженной спастичности могут быть инъецированы две или даже в...
