Различия между рекомендациями Европейского кардиологического общества и рекомендациями Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца по пероральной терапии ингибиторами P2Y12 при ведении больных с острыми коронарными синдромами

Представлен анализ доказательств, которые легли в основу текущих рекомендаций Европейского кардиологического общества (ЕКО) по пероральной терапии антитромботическими препаратами при острых коронарных синдромах (ОКС), и сравнение их с американскими рекомендациями. В рекомендациях ЕКО, вышедших в течение 2011–2012 гг., заявлено о превосходстве прасугрела и тикагрелора над клопидогрелом при лечении пациентов с ОКС без подъема ST и инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом ST. Данные рекомендации основаны в каждом случае на анализах подгрупп единственного исследования с применением либо прасугрела (TRITON), либо тикагрелора (PLATO). Напротив, рекомендации Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС), вышедшие в Соединенных Штатах Америки в 2012–2013 гг., представляют более сбалансированный, консервативный и основанный на доказательствах взгляд, подразумевающий отсутствие доказанного дополнительного преимущества одного антагониста P2Y12 перед другими. Рекомендации ЕКО в части заключений о превосходстве прасугрела либо тикагрелора над клопидогрелом являются чрезмерно оптимистичными и не всегда основанными на известных доказательствах. Небольшая частота клинического применения прасугрела и тикагрелора в мире в целом и в Европе в частности позволяет предположить наличие несоответствия между традиционно назначаемым лечением и опубликованными рекомендациями ЕКО.

Задачи клинических рекомендаций — обобщать, оценивать и своевременно обновлять все имеющиеся доказательства, помогая врачам в выборе оптимальных стратегий ведения отдельного пациента (с определенным заболеванием) с учетом их влияния на исход лечения, а также соотношения риск-польза конкретного способа диагностики или терапии [1, 2]. Последние рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО), в которых рассматриваются стратегии пероральной антитромботической терапии, опубликованы в 2011 г. применительно к ведению пациентов с нестабильной стенокардией (НС) или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) [1], а затем — в 2012 г. применительно к ведению пациентов c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [2]. В обоих документах утверждалось превосходство новейших антитромботических препаратов, а именно прасугрела и тикагрелора над клопидогрелом. Как в тех, так и в других европейских рекомендациях применение клопидогрела рекомендуется только в случаях, когда прасугрел или тикагрелор «не имеются в наличии или противопоказаны» [1, 2]. В сжатом виде актуальные рекомендации ЕКО по острым коронарным синдромам (ОКС) приведены в табл. 1.

В отличие от европейских коллег, рабочая группа по выработке рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) представила более сбалансированный, рациональный и обоснованный взгляд, не провозглашая превосходства какого-либо одного из антагонистов рецепторов P2Y12 и принимая во внимание весь массив доказательств, а не опираясь на единичные исследования в поддержку более новых препаратов [3—5]. Основные положения текущих рекомендаций АКК/ААС, изданных в США в 2012—2013 гг., кратко представлены в табл. 2 и 3.

Различия в рекомендациях, с одной стороны, очевидны, с другой стороны, трудны для понимания, поскольку у членов как европейской, так и американской рабочих групп был и есть полный доступ к одним и тем же открытым данным. Важно отметить существенный разрыв между рекомендациями общества и каждодневной практикой. Это особенно справедливо с учетом низкой частоты применения прасугрела и, особенно, тикагрелора в клинической практике по всему миру и в Европе в частности. Несколько вопросов заслуживают краткого обсуждения и приведены ниже.

Мы попробуем заполнить некоторые пробелы и постараемся прояснить, почему клиническое использование двух новейших антитромботических препаратов (прасугрела и тикагрелора) является не столь частым. Кроме того, мы рассмотрим доказательства, приведшие к различиям в рекомендациях по ОКС.

Выборка доказательств

Существует огромное несоответствие между обширной базой доказательств, относящихся к клопидогрелу, и сравнительным превосходством по «эффективности» прасугрела (TRITON) или тикагрелора (PLATO) над клопидогрелом, выведенным на базе подгрупп единичных исследований [6, 7]. Даже с учетом очевидных ограничений, имеющихся в более ранних исследованиях клопидогрела в условиях ОКС, таких как CURE [8], CREDO [9], COMMIT [10] и CURRENT [11], имеются согласованные подтверждения клинической пользы клопидогрела при лечении пациентов с ОКС.

Нетрудно заявить о превосходстве антитромботических препаратов нового поколения, однако, чтобы преодолеть критическую массу данных по клопидогрелу с целью изменения текущих практик по назначению лечения, требуется гораздо больше доказательств, чем «официальные» публикации исследований TRITON [6] или PLATO [7]. Представляется, что члены рабочей группы ЕКО ограничили доказательства исключительно первичными публикациями в «The New England Journal of Medicine» (NEJM) [6, 7] и бесчисленными вторичными ретроспективными (post hoc) анализами подгрупп тех же самых исследований.

Было бы более сбалансированным, надежным и практичным рассмотреть обзоры Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) как по прасугрелу [12], так и по тикагрелору [13]. Эти подробные серии документов по обоим препаратам (прасугрелу, тикагрелору), как и более ранние документы по клопидогрелу, находились в общественном доступе на момент выхода рекомендаций и/или их обновлений.

Поскольку в европейских рекомендациях как по ИМпST, так и по ИМбпST [1, 2] обычно не дается ссылок на эти значимые доказательства, опубликованные государственными учреждениями (в США), представляется, что коллектив авторов и рецензенты не приняли во внимание эти важнейшие данные. Нет сомнений в том, что даже краткий взгляд на обзоры FDA [12, 13] вызывает ряд серьезных вопросов к ...

Serebruany V.L., Першуков И.В.