Разрыв селезенки как дебютное проявление полиморбидной патологии: эссенциальной тромбоцитемии и врожденной тромбофилии

Актуальность. Эссенциальная тромбоцитемия – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, которое может явиться причиной таких акушерских осложнений, как тяжелая преэклампсия, задержка роста плода, невынашивание беременности, послеродовые кровотечения, а также множественных венозных тромбозов. Несвоевременная диагностика может привести к разрыву паренхиматозных органов, например, к спонтанному разрыву селезенки.
Описание. В статье представлено клиническое наблюдение беременной с неустановленным до беременности диагнозом «врожденная тромбофилия, эссенциальная тромбоцитемия», которое проявилось во время беременности спонтанным разрывом селезенки и множественными венозными тромбозами.
Заключение. Своевременная диагностика и адекватное лечение согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний, в том числе эссенциальной тромбоцитемии (2016 г.) и врожденной тромбофилии, может обеспечить благоприятный исход беременности.

Врожденная тромбофилия – наследственно обусловленная предрасположенность к возникновению тромбозов кровеносных сосудов, ассоциированная с наличием мутаций в генах белков системы гемостаза или других протеинов, прямо или косвенно принимающих участие в процессах коагуляции [1]. Установлена умеренная прямая корреляционная связь между эпизодами невынашивания беременности в анамнезе и наличием у них сочетания дефектного гомозиготного генотипа гена XIII фактора свертывания с дефектным гомозиготным генотипом гена ингибитора активатора плазминогена. В то же время гомозиготное состояние аллеля гена фактора XIII ассоциировано с более низким риском развития глубоких венозных тромбозов [2]. Тестирование на наследственные тромбофилии с целью уточнения риска возникновения тромботических осложнений во время беременности показано в следующих ситуациях: спонтанный венозный тромбоз в анамнезе, а также отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез [3]. Исключить дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и (или) протеина S необходимо до наступления беременности. Препаратами выбора для проведения профилактической антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде являются низкомолекулярные гепарины [3].

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующиеся пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге, с признаками сохранной терминальной дифференцировки; сопровождаются изменением показателей периферической крови [4]. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным количеством крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (более 450×109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений [4]. Есть данные, демонстрирующие повышенный риск таких осложнений гестации у пациенток ЭТ, как невынашивание, тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка роста плода [4]. Основной причиной материнской и перинатальной смертности у таких пациенток являются венозные тромбоэмболические осложнения [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ (2017), выделяют группы больших и малых критериев ЭТ. К группе больших критериев относятся: уровень тромбоцитов >450×109/ л; морфологические особенности трепанобиоптата костного мозга: пролиферация в основной линии мегакариоцитов с увеличением числа увеличенных, зрелых мегакариоцитов с гиперглобулированными ядрами; при этом нет значительного увеличения или левого сдвига в гранулопоэзе или эритропоэзе и очень редко – незначительное (степень 1) увеличение ретикулиновых волокон; наличие мутации JAK2, CALR или MPL. Относительно мутации BCR-ABL1-позитивного хронического миелолейкоза, истинной полицитемии, первичного миелофиброза, миелодиспластических синдромов или других миелоидных новообразований критерии отсутствуют. К малым критериям относятся наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза. Для установления диагноза необходимо наличие всех 4 критериев или первых трех основных критериев и малого критерия [4].

Лечение зависит от группы риска развития осложнений и включает следующие направления терапии: профилактика тромботических осложнений (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин); циторедуктивная терапия (цитостатики: гидроксикарбамид; интерферон-α; пегилированный интерферон-α (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон-α-2b; анагрелид); лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) [4].

В том случае, если диагноз МПЗ установлен до беременности, во время гестации женщины должны наблюдаться в гематологических центрах в сотрудничестве с врачом акушером-гинекологом. Алгоритм обследования во время беременности предусматривает динамический контроль показателей крови с исследованием концентрации тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, исключение антифосфолипидного синдрома (АФС), исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией.

Установлено, что у пациентов с ЭТ в возрасте до 60 лет с наличием мутации в гене JAK2 V617F риск развития тромбозов выше в 3,83 раза по сравнению с пациентами с отсутствием этой мутации. При сочетании ЭТ с мутацией в этом гене и тромбофилии риск развития тромбозов увеличивается в 7,66 раза [5].

В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее сложности диагностики ЭТ во время беременности.

Клиническое наблюдение

Больная Н., 29 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу желанной беременности в январе 2018 г. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременно...

Падруль М.М., Желобов В.Г., Садыкова Г.К., Заплатина В.С., Кобаидзе Е.Г., Воронова А.А.