Разрывы матки в современном акушерстве

Цель. Представить современную классификацию самопроизвольных разрывов матки, основанную на особенностях их этиопатогенеза и клинической картины, доказать целесообразность выполнения органосохраняющих операций при травме матки.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 281 истории родов, осложнившихся совершившимся разрывом матки. Роды произошли в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы с 1997 по 2018 гг.
Результаты. В соответствии с предложенной классификацией были выделены пациентки с насильственным (n=6) и самопроизвольным разрывом матки (n=275), среди последних: с механическим разрывом (n=35), гистопатическим разрывом по рубцу (n=169), гистопатическим разрывом неоперированной матки (n=59), механо-гистопатическим разрывом (n=12).
Заключение. Ведущей причиной разрыва становится рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии эндоскопическим доступом. Разрыв оперированной матки имеет четкие постадийные симптомы, которые необходимо знать врачу любой специальности для своевременного спасения жизни плода и здоровья матери. При разрыве матки любой этиологии показана целесообразность органосохраняющих операций на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, позволяющей не только уменьшить объем операционной кровопотери, но и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.

Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053–0,07%, или 5,3–7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии – 8,6, в Канаде – 3, в Ирландии – 2,3, в Сингапуре – 1,6, в США – 0,67–1,3 на 10 000 родов и высоких – в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене – 50–263 на 10 000 родов [1–3].

В России (по данным Росстата) в 2018 г. частота РМ была равна 1,6 на 10 000 родов [4]. В Москве, согласно сведениям Оргметодотдела Департамента здравоохранения г. Москвы, частота РМ в 2018 г. – 3,2 на 10 000 родов.

С момента появления в мире литературных сообщений по акушерству многими авторами отмечалось, что большое значение в возникновении РМ имеет изменение ее стенки наряду с несоразмерностью плода и таза матери. Родоразрешение при РМ в основном проводили через естественные родовые пути (даже если плод весь или частично находился в брюшной полости). Широко использовали плодоразрушающие операции, и материнская смертность составляла почти 100% [5].

В 1875 г. Л. Бандль подробно описал постадийные симптомы РМ, происходящие во время родов при несоответствии размеров таза и предлежащей части (или отсутствии таковой в связи с поперечным положением плода). Он использовал 13 лично проведенных наблюдений и 26 результатов вскрытий. Описанный автором симптомокомплекс получил название бандлевского, а РМ в последующем в нашей стране названы механическими [6].

Многие акушеры полагали, что РМ может быть только при измененной в силу тех или иных причин стенке матки, считая такие разрывы бессимптомными [7].

Большое значение для акушеров нашей страны имели результаты анализа 262 пациенток с РМ, проведенного Л.С. Персианиновым (1952). Он впервые создал четкую классификацию РМ, разделив их по патогенезу на насильственные и самопроизвольные, а последние – в зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора – на механические разрывы (несоответствие размеров предлежащей части и таза); гистопатические (морфологические изменения стенки матки); механо-гистопатические (наличие того и другого неблагоприятного фактора). Далее в классификации автором предусмотрено деление разрывов по клиническому течению на угрожающий, начавшийся и совершившийся; трещину, неполный (непроникающий) и полный (проникающий); по локализации – в дне, теле, нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища [6].

М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки» [8].

В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus – разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Williams Obstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке) [9].

Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).

Какую же классификацию в нашей стране целесообразно использовать?

Данный вопрос требует изучения. Неоднозначно отношение к симптоматике РМ. Некоторые авторы считали, что у пациенток с рубцом на матке ее разрыв происходит бессимптомно, другие полагали, что симптомы есть, но их можно выявить только при целенаправленном опросе, что требует их знания [8, 10, 11].

Нет единой точки зрения акушеров в отношении объема оперативного вмешательства при РМ. По данным ряда зарубежных авторов, до настоящего времени в ряде стран и регионов сохраняется высокий процент гистерэктомий – 51–87% [12]. Недавние исследования, проведенные в Москве по инициативе главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения г. Москвы М.А. Курцера с 2003 по 2013 гг., принимавшего участие при операциях в различных родовспомогательных учреждениях, показали целесообразность органосохраняющих вмешательств [10, 13–15].

Все вышесказанное послужило основанием для изучения проблемы, связанной с РМ.

Цель данной работы – на основании анализа 275 историй родов с РМ оценить целесообразность принятой в нашей стране классификации РМ и показать приоритетную значимость органосохраняющих операций.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 281 истории родов при совершившихся РМ, произошедших в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы с 1997 по 2018 гг.; из них у 5 пациенток (последни...

Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А.