Разумная терапия бронхиальной астмы: стратегия единого ингалятора

Актуальность. Терапия пациентов с бронхиальной астмой (БА) зависит от множества разнонаправленных факторов, таких как фенотип болезни, степень тяжести, наличие сопутствующих заболеваний, ответ на проводимую терапию. Наиболее обсуждаемы две основные стратегии: регулярная терапия БА установленной дозой и ее ступенчатой коррекцией (ступень вверх/вниз) или стратегия единого ингалятора для купирования приступов с поддерживающей терапией и дозированием «quantum satis» (по потребности). Целью настоящей публикации стало изложение новой стратегии разумной терапии БА единым ингалятором (фиксированная комбинация будесонид/формотерол [БУД/ФОР] в устройстве доставки «турбухалер») и возможностью ее выполнения в реальной клинической практике. Заключение. В реальной клинической практике терапия пациента с БА не должна встречать серьезных трудностей исполнения, если практикующий специалист владеет современными возможностями комбинированной фармакотерапии и немедикаментозными методами коррекции, способен успешно планировать терапевтическую стратегию. Современной рациональной терапевтической стратегией терапии пациентов с БА следует признать разумное дозирование фиксированных комбинаций БУД/ФОР в режиме единого ингалятора. Приоритетной доктриной лечения пациентов с БА должна стать терапия «quantum satis», позволяющая достигать длительного устойчивого положительного эффекта. Формирование новой стратегии эффективной/безопасной терапии БА комбинациями БУД/ФОР позволит достоверно снизить инвалидизацию и фатальные осложнения в обсуждаемой группе пациентов.

Для цитирования: Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г. Разумная терапия бронхиальной астмы: стратегия единого ингалятора. Фарматека. 2019;26(5):70–78. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.70-78 

Введение

На сегодняшний день существует клиническое определение бронхиальной астмы (БА), достигнутое путем консенсуса специалистов в области пульмонологии, педиатрии, респираторной медицины. Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].

В современной клинической практике гетерогенность БА напрямую связана как с факторами «влияния на болезнь», так и «особенности заболевания» (фенотипы заболевания). Это важно понимать, поскольку патогенетическая (целевая, таргетная) терапия определенного фенотипа БА обладает максимальным клиническим эффектом, в то время как устранение факторов «влияния на болезнь» является универсальной стратегией «контроля бронхиальной астмы» (см. таблицу) [2].

Определение фенотипических проявлений заболевания (персонализированная медицина) на основании отбора специфических групп пациентов (выделение субпопуляций, фенотипических кластеров) позволяет выполнять патогенетическую терапию на основании конкретных диагностических тестов. При подтверждении предполагаемого фенотипа возможны целевая (таргетная) терапия БА и персонифицированные методы профилактики [3].

Выделяют пять основных фенотипов бронхиальной астмы [2]:

1. Аллергическая БА: часто распознаваемый фенотип, при котором БА начинается с детства, связана с наличием аллергических заболеваний (дерматит, ринит, пищевая аллергия). Для этого фенотипа БА характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), являющуюся для них патогенетической.
2. Неаллергическая БА: встречается у взрослых пациентов и не связана с аллергией. Профиль воспаления таких пациентов является эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления возможна рефрактерность к терапии ИГКС и высокая чувствительность к антагонистам лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и к длительно действующим β2-агонистам (ДДБА).
3. БА с поздним дебютом: в ряде случаев БА, особенно у женщин, развивается впервые во взрослом состоянии с явлений риносинуситов. Такие пациенты часто не имеют аллергии, рефрактерны к ИГКС и восприимчивы к терапии АЛТР.
4. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: встречается у пациентов с БА с длительным анамнезом заболевания. Вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА.
5. БА у лиц с ожирением: имеет выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. Такие пациенты не имеют аллергии, рефрактерны к ИГКС, ДДБА, терапии АЛТР. Контроль БА наступает при снижении массы тела на величину от 10 до 15%.

Несмотря на разнообразие фенотипов БА, наиболее часто встречаемой в реальной клинической практике считается аллергическая БА (рис. 1) [4], подходы к терапии которой изложены в международном консенсусе GINA «Global Strategy for Asthma Management and Prevention» пересмотра 2018 г. [1]. Более того, в вопросах существования перекреста воспалительных ответов, например существования клинического фенотипа «Asthma-COPD Overlap Syndrome» (синдром перекреста БА и хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ) у пациентов с БА, в GINA-2018 г. существует четкая клиническая позиция. Она аргументированно изложена и заключается в том, что возможно существование двух болезней у одного пациента без альтернативы перехода БА в ХОБЛ, и наоборот. Другими словами, постулируется отсутствие синдрома перекреста (отдельного фенотипа «БА–ХОБЛ»), что на практике предусматривает различные стратегии безопасной/эффективной терапии для пациентов с БА и пациентов с ХОБЛ. Например, терапия БА никогда не использует двойную бронходилатацию как «терапию первой линии», поскольку большинство пациентов имеют аллергическую БА и приоритет имеют ИГКС. Напротив, терапия ХОБЛ никогда не использует ИГКС как «терапию первой линии», поскольку пациенты имеют «воздушные ловушки», высокочувствительные к терапии пролонгированными бронхолитиками, например к комбинации длительно действующего антихолинергика (ДДАХ)+ДДБА [1].

В соответствии с рекомендациями GINA-2018 г. терапия пациентов с БА предусматривает 5-ступенчатую терапию: препаратами, купирующими приступ – «реливеры» (от англ. reliever – ослабитель, ослабляющий), и препаратами, контролирующими болезнь, – «контроллеры» (от англ. controller – управляющий, регулирующий) (рис. 2) [1].

В этом нет ничего странного, поскольку главными целеполагающими принципами лечебной доктрины БА являются:

1. предотвращение обострений бронхиальной астмы – состояний, способных драматически уменьшать фу...

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин