Развитие клинической классификации ВИЧ-инфекции

В статье рассмотрены действующие классификации ВИЧ-инфекции: утвержденная Минздравом России отечественная классификация, классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), классификация Центров по контролю и предупреждению болезней США (CDC), Международная классификация болезней десятого пересмотра (МБ-10). Описаны пересмотры этих классификаций и анализируются их причины, а также различия в классификациях, их достоинства и недостатки. Сделан вывод о необходимости очередного пересмотра отечественной классификации и высказаны предложения по этому пересмотру, которые предлагается вынести на обсуждение Национального научного общества инфекционистов.

Задачей данной работы явилось обсуждение классификаций ВИЧ-инфекции с точки зрения их использования как в целях сбора информации, так и для практической врачебной деятельности, а также разработка предложений по их дальнейшему усовершенствованию.

ВИЧ-инфекция, или «заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека», как ее называет Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), стала известна человечеству чуть более 30 лет назад, и представления о ее патогенезе и клиническом течении продолжают развиваться.

Первоначально заболевание получило название «синдром приобретенного иммунодефицита»», поскольку было описано, что у ранее здоровых молодых людей развивался иммунодефицит, выражающийся в первую очередь в снижении количества CD4+-лимфоцитов и появлении на этом фоне тяжелых оппортунистических заболеваний, неизбежно приводящих к смерти [1–3]. Инфекционная природа заболевания была доказана после обнаружения его возбудителя, названного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1–4].

В изучении клиники ВИЧ-инфекции и развитии представлений о ее течении можно выделить несколько этапов. Первоначально, как это обычно и бывает при начале эпидемии нового инфекционного заболевания, в поле зрения врачей попадали наиболее тяжелые пациенты, поэтому в первые годы после открытия заболевания в основном изучали поздние его стадии, описывали оппортунистические инфекции, развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией [1–3].

В конце 80-х – начале 90-х годов помимо этого большое внимание стало уделяться ранним стадиям ВИЧ-инфекции, особенно «острому ретровирусному синдрому», клиническим и лабораторным критериям прогрессирования, изучению стадийности заболевания, продолжительности его естественного течения [1].

В конце 90-х годов появилась высокоактивная антиретровирусная терапия, позволяющая хоть и не излечивать от ВИЧ-инфекции, но добиваться длительной (возможно, пожизненной) клинической ремиссии. У получающих ее пациентов оппортунистические заболевания не развивались, а если и развивались до ее начала, то в большинстве случаев эффективно излечивались. В результате продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией существенно выросла, и в 2000-х годах были описаны поражения, до которых больные ВИЧ-инфекцией ранее обычно не доживали (поражения центральной и периферической нервной системы, почек, преждевременное старение и т. д).

Классификации состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, отражали развитие представлений об этом заболевании. Первоначально составлялись списки заболеваний и синдромов, обнаружение которых позволяло поставить пациенту диаг­ноз синдрома приобретенного иммунодефицита (критерии СПИДа) или зарегистрировать случай СПИДа в целях эпиднадзора. Первый такой список заболеваний – критериев СПИДа или, как их еще называли, СПИД-индикаторных заболеваний, был составлен Центрами по контролю и предупреждению болезней (СDС) в 1984 г. и включал всего 12 заболеваний [2]. В дальнейшем этот список несколько раз пересматривался в сторону расширения. В последней версии 2008 г. в нем насчитывалось уже 27 заболеваний. Наиболее принципиальный пересмотр критериев СПИДа по версии СDС произошел в 1993 г. Если первоначально критериями СПИДа становились действительно крайне тяжелые состояния (криптококковый менингит, пневмоцистная пневмония и т. д.), то в 1993 г. в список помимо инвазивного рака шейки матки были включены и заболевания с более благоприятным прогнозом: туберкулез легких и возвратные бактериальные пневмонии (не менее двух не связанных между собой эпизодов в течение года). Кроме того, при этом пересмотре в критерии СПИДа впервые был включен и лабораторный критерий – количество CD4+-лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл.

В том же 1993 г. свой список СПИД-индикаторных заболеваний пересмотрела и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Ею был принят список, утвержденный ранее CDC, за исключением лабораторного критерия – уровня CD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. Создавались также критерии СПИДа для детей. В них помимо состояний, входящий в список для взрослых и подростков, входили, например, повторные бактериальные поражения. Для развивающихся стран, где с точной диагностикой СПИД-индикаторных заболеваний (требующей хорошего лабораторного обеспечения) были проблемы, создавались «упрощенные критерии СПИДа». Например, выделялись «большие» (уменьшение массы тела на 10% и более, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, лихорадка длительностью более 1 месяца) и «малые» (постоянный кашель в течение более 1 месяца, зудящий дерматит, повторный опоясывающий лишай, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, генерализованная лимфаденопатия) симптомы. Поставить пациенту диагноз СПИДа можно было, если у него имелись как минимум 2 «больших» и один «малый» симптом [3].

Следует отметить, что значимость диагностики СПИДа непрерывно снижалась. Разработка методов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции снизила его значение как диагностиче...

Юрин О.Г.