Развитие основных нарушений гемостаза у пациентов с ожирением

Согласно современным представлениям ожирение, особенно при увеличении количества висцерального жира, характеризуется протромбогенными изменениями гемостаза и фибринолиза, что в сочетании с инсулинорезистентностью, компенсаторной гиперинсулинемией, нарушениями углеводного обмена, атерогенной дислипидемией и артериальной гипертензией, значительно увеличивает риск возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты проведенного нами исследования отражают высокую распространенность различных протромбогенных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе у пациентов с висцеральным ожирением и метаболическим синдромом (МС). При этом нарушения гемостаза выявлены уже при проведении таких «скрининговых» тестов, как определение активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения и концентрации фибриногена в плазме крови. Получены данные о положительной ассоциации выраженности отдельных выявленных нарушений гемостаза с антропометрическими и биохимическими показателями висцерального ожирения и МС, параметрами липидного и углеводного обмена. Выявленные нарушения гемостаза создают предпосылки для возникновения тромбофилии и привносят дополнительный вклад в повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов данной категории. Это диктует необходимость более тщательного и углубленного обследования пациентов с висцеральным ожирением и МС с целью выявления и коррекции патологических изменений липидного, углеводного обмена, систем гемостаза и фибринолиза на максимально ранних стадиях.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 1,7 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. К 2025 г., по прогнозам экспертов, число лиц с ожирением увеличится практически в 2 раза [1]. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией. Ожирение, являясь наиболее важной междисциплинарной медицинской
проблемой, служит одной из основных причин развития сахарного диабета (СД) 2-го типа, повышения артериального давления и гиперлипидемии. Каждое из этих состояний и, тем более, их сочетание значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Причем, чаще всего эти нарушения встречаются при избыточном отложении жира в абдоминальной области. Поэтому абдоминальный, или висцеральный, тип ожирения был признан независимым фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД 2-го типа [2]. У больных с абдоминальным типом ожирения часто имеется сочетание нескольких факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и основными причинами инвалидности и смертности таких больных являются ССЗ — инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, сердечная недостаточность. Несколько крупных многоцентровых исследований продемонстрировали увеличение смертности в соответствии с ростом индексом массы тела (ИМТ). По данным американского проспективного исследования с участием более 1 млн мужчин и женщин, увеличение риска смерти от ССЗ у лиц с избыточной массой тела и ожирением начинается при ИМТ 25 кг/м2, тогда как при ИМТ между 23,5 и 24,9 кг/м2 показан наименьший риск смерти от ССЗ и этот диапазон был рекомендован как эталон показателя ИМТ [3].

Ожирение также приводит к развитию инсулинорезистентности периферических тканей, что играет пусковую роль в развитии СД 2-го типа. У 85—90% больных СД 2-го типа имеется ожирение. При ИМТ более 25 кг/м2 частота развития СД 2-го типа увеличивается в 8 раз, а при ИМТ более 30 кг/м2 — в 40 раз по сравнению с таковой при ИМТ 22 кг/м2 [4]. Благодаря таким стремительным темпам увеличения числа тучных людей распространенность СД во всем мире достигла уровней эпидемии, продолжая
неуклонно возрастать.

В последние десятилетия ученые стали рассматривать различные метаболические нарушения или заболевания, ассоциированные с избыточной массой тела, в комплексе и высказывать предположения об общности этих процессов. В 60-е годы прошлого столетия делались попытки объединения взаимосвязанных метаболических нарушений, ускоряющих развитие макрососудистых атеросклеротических заболеваний и СД 2-го типа. В 1988 г. американский ученый G. Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию (АГ) и дислипидемию понятием «синдром Х», впервые высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений могут быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [5]. В конце прошлого века метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили в понятие «метаболический синдром». Метаболический синдром (МС) — это сочетание метаболических нарушений, в патогенезе которых важную роль играет инсулинорезистентность, и которые являются факторами риска раннего развития атеросклероза и его ССО. В настоящий момент существует 5 групп диагностических критериев МС. Отечественными учеными, экспертами Всероссийского научного общества кардиологов также были разработаны и опубликованы критерии МС. Наличие у пациента висцерального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС.

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамки МС, заключается в том,
что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний, свя-
занных с атеросклерозом, которые имеют не только медицинское, но и социальное значение в современном обществе.

Параметры гемостаза у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Тромбоэмболические осложнения составляют одну из серьезных медицинских проблем. Причины, вызвавшие эти осложнения, многообразны. Это и большая группа пациентов с нарушениями ритма сердца — фибрилляцией предсердий (ФП), которая может носить характер пароксизмальной, персистирующей или постоянной, а также пациенты, у которых тромбоэмболические осложнения вызваны лечебными
антиаритмическими мероприятиями. Однако существуют и другие причины, не зависящие от наличия аритмии, — это соматическое и висцеральное ожирение, малоподвижный образ жизни или длительный постельный режим, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также генетически детерминированные изменения в системе гемостаза. Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска сразу у одного пациента: ожирение, гиподинамия и ФП, тогда риск развития тромбоэмболических осложнений у них наиболее высокий.

Первичная профилактика разработана не для всех категорий риска. Дальше всех «продвинулась» первичная и вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП.

При...

Шишкова В.Н., Ременник А.Ю., Зотова Л.И.