Реалии и перспективы профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: анализ мнений врачей

Цель работы — изучить мнения терапевтов и кардиологов о проблеме профилактики инсульта и перспективах использования новых оральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий. Проведено анкетирование 240 врачей, среди которых было 139 терапевтов и 101 кардиолог. Уровень осведомленности врачей об инсульте как наиболее опасном осложнении фибрилляции предсердий составил 84,6%. Только 39,2% участников опроса оценивают риск развития инсульта по шкалам CHADS2 и CHA2DS2- VASc. При наличии оценки 1 балл по шкале оральные антикоагулянты готовы назначить 24,2%, при оценке 2 балла — 61,7%, в возрасте старше 75 лет — 40,4% опрошенных. Необоснованно часто назначается ацетилсалициловая кислота; 85% опрошенных считают препятствием к назначению варфарина сложность коагулогического контроля и нестабильность международного нормализованного отношения. Выявлены различия в подходах к выбору антитромботических средств у терапевтов и кардиологов, а также в подгруппах врачей, использующих и не использующих шкалы для оценки риска развития инсульта. О механизме действия новых оральных антикоагулянтов (дабигатрана) знают 64,2% специалистов. В качестве аргументов за широкое использование этих препаратов чаще указываются простота применения (78,8%), бóльшая безопасность (53,8%) и эффективность (29,2%) по сравнению с варфарином. Представлен анализ мнений врачей о возможном влиянии финансовых причин на частоту назначения новых оральных антикоагулянтов.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречающихся аритмий сердца, заболеваемость которой с каждым годом растет [1, 2]. Мозговой инсульт вследствие тромбоэмболии относится к самым тяжелым осложнениям данного заболевания. Частота развития инсульта при ФП значительно превышает аналогичный показатель у лиц с синусовым ритмом [3]. Современная стратегия профилактики системных эмболий при ФП включает регулярную оценку вероятности развития инсульта, использование антитромботических препаратов с доказанным эффектом и учет риска развития геморрагических осложнений [4, 5]. Данных о том, насколько строго российские врачи следуют этим рекомендациям, в научной литературе недостаточно. Одной из главных проблем профилактики кардиоэмболического инсульта остается назначение неоптимальных и малоэффективных режимов антитромботической терапии (АТТ) [6]. Не совсем понятно, что лежит в основе этой проблемы: трудности лабораторного мониторинга, сложный алгоритм подбора дозы, низкая приверженность пациентов или недостаточная информированность врачей. С появлением новых оральных антикоагулянтов (ОАК), в частности дабигатрана, впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива антагонистам витамина К (АВК), прежде всего, варфарину. Клинические преимущества новых ОАК очевидны. Насколько готовы врачи использовать новые ОАК в повседневной практике? Помогут ли новые ОАК уменьшить терапевтическую инертность и повысить приверженность врачей выполнению рекомендаций? Мы не встретили в отечественной литературе исследований, посвященных анализу опросов врачей по данной проблеме. Это и определило цель работы: изучить мнения терапевтов и кардиологов о проблеме профилактики инсульта и перспективах использования новых ОАК у пациентов с ФП.

Материал и методы

Методом исследования явилось добровольное анонимное анкетирование врачей путем самостоятельного заполнения бумажных бланков. Нами использовалась самостоятельно разработанная анкета, состоящая из 5 блоков вопросов. Первый блок включал паспортные данные респондентов: возраст, пол, рабочая специальность, место работы — поликлиника или стационар. Ответы на вопросы второго блока раскрывали отношение врачей к проблеме инсульта при ФП и их представления о методах оценки риска развития инсульта. Третий блок позволял оценить знания анкетируемых специалистов о месте АТТ в профилактике инсульта и подходы к выбору ее режима. Четвертый блок включал вопросы о встречающихся в реальной клинической практике трудностях и осложнениях при использовании антитромботических средств, в первую очередь АВК. В пятом блоке были представлены вопросы, направленные на изучение мнений опрошенных врачей о перспективах применения и преимуществах новых ОАК, в частности дабигатрана.

В целом анкета включала 25 вопросов открытого, полузакрытого и закрытого типов. Респонденту предлагалось ответить на вопрос утвердительно или отрицательно либо выбрать один или несколько из предложенных вариантов ответа (включая числа), либо вписать ответ в свободной форме. Анкетирование проводили в сентябре — декабре 2012 г. Анкеты для заполнения предлагали врачам двух специальностей — терапевтам и кардиологам, у которых чаще всего наблюдаются пациенты с ФП. В опросе приняли участие 270 врачей, работающих в 47 учреждениях здравоохранения Иркутска и Иркутской области.

При первичной обработке анкет исключали те, в которых не была заполнена паспортная часть, отсутствовали ответы на ключевые вопросы, встречались ошибки заполнения, которые могли привести к неверной трактовке данных (например, отмечено несколько вариантов ответов при допустимом одном), анкетируемый уклонился от ответа на 5 вопросов и более.

Статистическая обработка анкет включала определение частот выбора того или иного варианта ответа в процентах и составление рядов распределения как в общей выборке, так и раздельно в подгруппах кардиологов и терапевтов. Средние величины отображали в виде медианы с указанием межквартильного интервала. Статистическую значимость различий средних определяли по Манну—Уитни. Для оценки различий по качественному признаку использовали критерий χ2 и таблицы сопряженности. Различия считали достоверными при р<0,05. Применяли программный пакет «Statistica 8.0».

Результаты

После первичной обработки для дальнейшего анализа отобрано 240 (88,9%) анкет. Средний возраст участников составил 45 (38—53) лет, мужчин было 26, женщин — 214. Среди опрошенных было 139 терапевтов и 101 кардиолог; 158 врачей работали в поликлинике, 82 — в стационаре.

В табл. 1 представлены ответы респондентов на вопросы об их отношении к проблеме инсульта при ФП.

В табл. 2 приведены мнения опрошенных об АТТ при ФП и ее режимах.

Протасов К.В., Федоришина О.В.