Реализация репродуктивных возможностей и продление ремиссии миомы матки после хирургического лечения

Цель исследования. Оценка реализации репродуктивных возможностей и частоты рецидивов заболевания у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение по поводу миомы матки (ММ) и курс адъювантной терапии мифепристоном (Гинестрил) в течение двух лет после отмены препарата. Методы. В когортное проспективное сравнительное исследование были включены 136 женщин, перенесших органосохраняющее лечение (миомэктомия или эмболизация маточных артерий) по поводу ММ. Мифепристон назначался в дозе 50 мг/сут (1 таблетка) с 1-го дня менструального цикла после оперативного лечения в непрерывном режиме в течение 3 месяцев с учетом противопоказаний к его применению. Результаты. Показано, что использование мифепристона в непрерывном режиме после оперативного лечения по поводу пролиферирующей ММ привело к отсутствию рецидивов заболевания в течение двух лет после отмены препарата. Применение мифепристона после эмболизации маточных артерий позволило достоверно уменьшить размеры узлов на 25% через 12 месяцев и на 50% (p<0,05) спустя 24 месяца. Комплексное лечение ММ, включившее проведение миомэктомии и медикаментозной терапии препаратом мифепристон, позволило реализовать репродуктивную функцию 46% пациенток. Заключение. Отдаленные результаты исследования позволяют рекомендовать мифепристон в послеоперационном периоде пациенткам, перенесшим органосохраняющее лечение по поводу пролиферирурющей ММ, с целью предотвращения рецидивов заболевания в течение 24 месяцев после отмены препарата.

Введение

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки (ММ) занимает второе место [1]. При тщательном обследовании миому можно выявить у 77% женщин в популяции [2]. Хотя ММ обычно диагностируют у пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, за последние 40 лет отмечается тенденция к омоложению заболевания: его распространенность среди женщин в возрасте до 30 лет выросла с 2 до 12,5% [3]. В США распространенность ММ, не имеющей клинических проявлений, в возрасте от 18 до 30 лет составляет 43–57% [3–5]. ММ оказывает выраженное негативное воздействие на репродуктивную функцию и общее состояние здоровья женщин, но до настоящего времени не существует четкой патогенетически обоснованной оценки ее влияния на фертильность.

На наличие взаимосвязи между ММ и фертильностью женщин указывает тот факт, что выполнение миомэктомии способствует реализации репродуктивной функции пациенток с бесплодием неясного генеза [6, 7].

Вопрос ведения пациенток с ММ остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, несмотря на многообразие терапевтических методик. Лечение ММ – предмет пристального внимания как мировой, так и отечественной гинекологии, что связано с возросшей частотой родов в позднем репродуктивном периоде, развитием постгистерэктомического синдрома, обосновывая необходимость проведения органосохраняющего лечения [1]. Статистика указывает на соотношение органоуносящих и органосохраняющих операций как 95:5. Рецидивы ММ после органосохраняющих операций возникают у 15– 45% пациенток, причем повторная операция более травматична и сопряжена с высоким интраоперационным риском кровотечения и образования послеоперационных спаек, что диктует необходимость поиска новых возможностей по снижению числа повторных оперативных вмешательств [8–10]. Также в послеоперационном периоде необходимо проведение противорецидивной терапии, поскольку хирургическое удаление миоматозных узлов не устраняет причины их развития, а интраоперационная травма миометрия повышает риск рецидива миом [11]. Предупреждения рецидива заболевания можно добиться путем назначения адъювантной терапии препаратами, блокирующими гормональную стимуляцию миоматозной трансформации миометрия.

Дискутабельными вопросами использования противорецидивной терапии являются специфические осложнения, связанные с развитием гормональных и биохимических нарушений, кратковременностью курса терапии, рецидивом заболевания после отмены препаратов, а главное – возможность использования их в молодом возрасте. Широкую распространенность в терапии ММ получили агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов, однако их применение ограничивается развитием гипоэстрогенных состояний, нарушениями минерального обмена, кратковременностью курса терапии и рецидивами заболевания после отмены препаратов [12].По мнению большинства исследователей, антигестагены, первым представителем которых стал мифепристон, имеют многообещающие перспективы в лечении ММ [13]. В России зарегистрирован препарат мифепристона Гинестрил с дозировкой 50 мг для приема 1 раз в день [14]. Еще одним препаратом для лечения умеренных и тяжелых симптомов ММ является Эсмия, зарегистрированный в странах Евросоюза в 2012 г. Однако 09.02 2018 Европейское агентство лекарственных средств (EMA) опубликовало временные рекомендации о приостановке назначения препарата Эсмия новым больным и его повторного применения пациентками, завершившими предыдущий курс терапии препаратом, что обусловлено серьезным побочным эффектом со стороны печени, заключавшимся в развитии тяжелой печеночной недостаточности, потребовавшей трансплантации органа [15]. В настоящее время мифепристон имеет существенные преимущества перед другими методамив лечения ММ благодаря высокой клинической эффективности и хорошей переносимости, что позволяет успешно использовать его при лечении миомы у женщин репродуктвиного возраста не только в качестве адъювантной терапии, но и в длительном режиме в качестве единственного лечебного средства [13].

Весомая доказательная база эффективности противорецидивной терапии мифепристоном, хорошая переносимость препарата и целесообразность его применения пациентками, планирующих беременность, определяют широкий интерес специалистов к данно...

С.В. Апресян, В.И. Димитрова, О.А. Слюсарева, В.А. Любешкина, Т.Г. Мустафаева