Акушерство и Гинекология №8-2 / 2012
Рецептивность эндометрия у женщин с миомой матки
Цель исследования. Изучение рецептивности эндометрия у женщин с миомой матки (ММ), страдающих бесплодием при отсутствии патологии эндометрия.
Материал и методы. Обследована 91 пациентка с ММ, средний возраст 33,8+4,4 года. Проведено изучение клинико-анамнестических особенностей, определено состояние репродуктивной функции. В первую группу (n=50) вошли пациентки с ММ и бесплодием: подгруппа А – женщины с ММ и первичным бесплодием (n=32), подгруппа Б – женщины с ММ и вторичным бесплодием (n=18). Во вторую группу (n=41) вошли пациентки с ММ без бесплодия, имеющие в анамнезе беременность на фоне ММ. Иммуногистохимическому исследованию подвергнут материал от 26 пациенток.
Результаты исследования. В исследование включены пациентки без патологии эндометрия, по данным клинико-лабораторного и гистологического исследования. Эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции. Количество пиноподий на поверхности эндометрия не превышало 20 %. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов пациенток с ММ и бесплодием отмечается дисбаланс между рецепторами к стероидным гормонам в эндометрии за счет повышения уровня прогестероновых рецепторов и снижения уровня эстрогеновых рецепторов и, как следствие, нарушение индекса соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, а также снижение экспрессии лейкоз-ингибирующего фактора (ЛИФ).
Заключение. Высокие значения уровня прогестероновых рецепторов в эндометрии и ткани ММ приводят как к нарушению рецептивности эндометрия, так и к росту узлов миомы, что может свидетельствовать об общности механизмов патогенеза этих заболеваний.
Миома матки (ММ) нередко сочетается с бесплодием у женщин. Частота встречаемости ММ среди гинекологических заболеваний составляет, по данным разных авторов, от 25 до 50%, причем, у женщин репродуктивного возраста – около 30% [1, 2]. Бесплодием страдают 55% женщин с ММ, при этом на долю первичного бесплодия приходится 23%, вторичного – 32% [3, 4]. E. Somigliana и соавт. (2007) при проведении мета-анализа исследований, изучающих влияние ММ с различной локализацией узлов на репродуктивную функцию, выявили, что в целом результаты исследований подтверждают негативное влияние ММ на частоту наступления беременности [9]. По данным литературы, известно, что у страдающих бесплодием в 12–20% случаев ММ является единственной причиной репродуктивных неудач [5].
Не существует единого мнения о механизмах влияния ММ на репродуктивную функцию. Малочисленны исследования, посвященные механизмам нарушения фертильности при ММ. Принято считать, что ММ может препятствовать миграции сперматозоидов, транспорту яйцеклетки и имплантации эмбриона [6]. Патогенез бесплодия при ММ также связывают с увеличением и деформацией полости матки, нарушением сократительной активности миометрия, повышением тонуса маточных труб, их анатомической непроходимостью, возникшей при интерстициальном и субмукозном росте узлов, а также с возникновением ановуляции или с развитием недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла [7]. Существует теория о недостаточности кровоснабжения эндометрия при ММ, что может приводить к нарушению имплантации [8]. Также имеются данные, связывающие нарушение репродуктивной функции с наличием местной воспалительной реакции при подслизистом расположении ММ, что также может затруднять транспорт спермотозоидов и имплантацию эмбриона [6].
При проведении ЭКО было выявлено, что частота наступления беременности значительно ниже у пациенток с субмукозной ММ, а также при межмышечном расположении узлов, даже в тех случаях, когда отсутствует деформация полости матки. Также было установлено, что наличие субсерозной миомы матки не влияет на частоту наступления беременности [10, 11]. Установлено, что наличие ММ диаметром более 4 см коррелирует с нарушением имплантации при проведении ЭКО [12]. Также существуют данные, что частота наступления беременности у женщин с различной локализацией миоматозных узлов ниже, чем у женщин после проведения миомэктомии [13].
Несмотря на многочисленные сведения, касающиеся механизмов возникновения бесплодия при ММ, данные о рецептивности эндометрия при бесплодии у таких больных немногочисленны. Как известно, эндометрий играет ключевую роль в процессе имплантации. Успешность имплантации во многом определяется наличием рецептивного эндометрия [14]. В настоящее время большое внимание уделяется изучению маркеров рецептивности эндометрия. На сегодняшний день известно большое число биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, молекул адгезии, компонентов межклеточного матрикса), характер выработки которых меняется в зависимости от этапа трансформации эндометрия и параметров «окна имплантации».
Важнейшим фактором регуляции эндометрия и имплантации на сегодняшний день являются эстрогеновые рецепторы (ЭР), прогестероновые рецепторы (ПР) и лейкоз-ингибирующий фактор – ЛИФ (leukemia inhibitory factor,), который впервые был идентифицирован в 1986 г. Metkalf с коллегами. Экспрессия ЛИФ имеет большое значение при взаимодействии эмбриона и эндометрия у человека [15]. Рецептор к ЛИФ экспрессируется в эндометрии в течение всего менструального цикла, равно как и на поверхности бластоцист. Stewart и соавт. в 1992 г. доказали, что присутствие ЛИФ необходимо для имплантации [16, 17]. Было показано, что экспрессия ЛИФ достигает максимального значения в период окна имплантации, что позволяет отнести этот фактор к биохимическому маркеру рецептивности эндометрия [18–21]. Некоторые исследователи отмечают, что в эндометрии женщин с бесплодием снижена экспрессия ЛИФ, также было показано, что при бесплодии неясного генеза значительно снижается экспрессия ЛИФ в среднюю секреторную фазу эндометрия [22]. Поскольку до сих пор не изучены механизмы бесплодия у пациенток с ММ, то представляет интерес исследование рецептивности и морфофункционального состояния эндометрия у женщин с данной патологией.
Целью данного исследования явилось изучение рецептивности эндометрия у женщин с ММ, страдающих бесплодием.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное исследование методом случай-контроль; обследована 91 пациентка с неизмененным менструальным циклом и ММ различных размеров и локализацией миоматозных узлов, находившаяся на стационарном лечении в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова в 2010–2012 гг. Предварительное обследование проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования по стандартной методике. Всем пациенткам проведена миомэктомия лапароскопическим или, в случае субмукозного расположения узлов, гистерорезектоскопическим досту...
