Рецидивирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии: современный взгляд на проблему

Несмотря на высокую эффективность эксцизионного лечения при CIN 2+, отмечается повышение риска рака шейки матки (РШМ) у пролеченных пациенток. Повышенный риск РШМ в сравнении с популяционным связывают с рецидивированием предрака, которое достигает 14,4%. Рядом научных исследований доказано, что возраст женщины, CIN в краях резекции, позитивный ВПЧ-тест, аномальная цитология после лечения являются предикторами рецидива CIN. Учитывая корреляцию персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска после конизации с риском рецидива, обоснована необходимость повторного негативного ВПЧ-теста в динамике наблюдения. Оценка статуса краев иссечения CIN позволила установить, что независимыми факторами риска персистенции/рецидива CIN является положительный эндоцервикальный край или оба края резекции в сравнении с эктоцервикальным краем. Сочетание положительного секционного края и персистенции ВПЧ 16 типа значительно повышает риск персистенции/рецидива CIN 2+. Негативный ко-тест после конизации в динамике наблюдения способствует благоприятному прогнозу. С целью профилактики рецидива предлагается использование профилактической вакцины против ВПЧ после эксцизионного лечения CIN, что снижает развитие рецидива CIN 2+. Опубликованные на сегодняшний день результаты исследований свидетельствуют о необходимости продолжения поиска оптимизации вакцинации. 
Заключение: Многоэтапный комплексный подход, включающий выявление цервикальной папиллома­вирусной инфекции после эксцизионного лечения CIN, оценку радикальности резекции, а также последующее активное наблюдение, позволяет избежать возникновения рецидивов и прогрессирования предрака шейки матки.

Вклад авторов: Клинышкова Т.В. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Буян М.С., Самосудова И.Б. – поиск и анализ материала; Клинышкова Т.В., Буян М.С. – написание текста. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Клинышкова Т.В., Буян М.С., Самосудова И.Б. Рецидивирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии: современный взгляд на проблему.
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 34-38
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.4

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) характеризуются нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия, покрывающего экзоцервикс. CIN (SIL – сквамозное интраэпителиальное поражение) объединяют поражения низкой (LSIL/CIN 1) и высокой (HSIL/CIN 2, CIN 3) степени, обладающие различным потенциалом к регрессии, персистенции и прогрессированию [1].

HSIL относится к облигатному предраку шейки матки, что объясняет различия в менеджменте двух видов SIL. Если при LSIL/CIN 1 рекомендован консервативный подход ввиду высокой вероятности регресса на протяжении 24 месяцев, то при HSIL он возможен только при CIN 2 с доказанным регрессом в 47–55% случаев [1–3]. Признается, что активное наблюдение при CIN 2 наиболее эффективно у фертильных женщин до 30 лет и при отсутствии вируса папилломы человека высокого риска (ВПЧ ВР). В этом случае регресс достигает 66% (95% CI 62–70). В то же время отдаленный (через 20 лет) риск рака шейки матки (РШМ) у женщин с CIN 2 при активном наблюдении повышен в сравнении с локальным хирургическим лечением (2,65% против 0,76% соответственно) [4].

Несмотря на высокую эффективность локального хирургического лечения при HSIL, метаанализ Kalliala I. et al. показал, что женщины, которым проводилось лечение по поводу CIN, имеют повышенный риск РШМ (RR=3,30; 95% CI 2,57–4,24) и других ВПЧ-ассоциированных раков (влагалища, вульвы и прямой кишки) в сравнении с риском в популяции [5]. Заболеваемость РШМ после лечения CIN составила 39 на 100 000 женщин-лет. Более высокий риск РШМ сохраняется в течение как минимум 20 лет после лечения и дольше у женщин старше 50 лет. Причиной повышенного риска РШМ является персистенция CIN 2+ после эксцизионного лечения и рецидив CIN 2+. Вопросы профилактики рецидивов CIN после эксцизионного лечения предусматривают комплексный подход, включая своевременное выявление сопутствующих плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям шейки матки оппортунистических микст-инфекций [6]. Компонентами комплексной фармакотерапии могут быть противовирусные препараты, снижающие вероятность персистенции папилломавирусной инфекции и возникновения рецидивов заболевания [7].

Рецидивирование HSIL после хирургического лечения встречается в 4,8–14,4% случаев, аденокарцинома in situ (AIS) – в 14,3%, что повышает риск развития плоскоклеточного рака и аденокарциномы [8–15]. Научный поиск факторов, имеющих прогностическое значение, продолжается с учетом тяжести CIN, длительности наблюдения после лечения, возраста женщин, результатов динамического наблюдения, включая наличие ВПЧ ВР и аномальной цитологии, радикальности эксцизии, вакцинации против ВПЧ и др. [9, 16–19]. Так, комплексная оценка предикторов рецидива CIN на протяжении 6 лет наблюдения после эксцизии позволила установить такие факторы риска, как возраст женщины ≥45 лет (OR=3,5; 95% CI 1,3–9,9), CIN в одном или двух краях резекции (OR=5,3; 95% CI 2,0–14,2), позитивный ВПЧ-тест (OR=5,8; 95% CI 2,0–16,8) и аномальная цитология через 6 месяцев после конизации (OR=3,9; 95% CI 1,4–11,0).

В современных условиях обследование на ВПЧ является необходимым требованием при диагностике CIN, мониторинге после лечения для раннего выявления рецидива и цервикальном скрининге. В соответствии с современной стратегией цервикального скрининга обследование на ВПЧ, исходно инициирую...

Клинышкова Т.В., Буян М.С., Самосудова И.Б.