Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) встречаются в 10–15% случаев у женщин репродуктивного возраста и в 20% случаев у женщин в менопаузе. Пациенткам с подтвержденным диагнозом РИМП в острой фазе рекомендовано применение антибактериальной терапии, выбор которой осуществляется на основании результатов посевов с учетом чувствительности уропатогена и других лабораторных анализов. Однако основной целью в лечении пациентов с РИМП является профилактика рецидивов. Для профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей применяют антибактериальные препараты в низких дозах ежедневно или посткоитально в течение 6–12 месяцев. Антибиотикопрофилактика, согласно данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), очень эффективна, но имеет существенные недостатки, которые ограничивают ее широкое применение: токсичность (гепато-, нефротоксичность и т.д.), развитие дисбактериоза кишечника, влагалища, появление резистентных штаммов микроорганизмов. На сегодняшний день важным направлением в лечении пациенток с РИМП является вакцинопрофилактика, цель которой – стимуляция общего и локального иммунного ответа в отношении наиболее распространенных уропатогенов. Многочисленные РКИ показали, что препараты, содержащие бактериальный экстракт E. сoli, достоверно сокращают частоту возникновения рецидивов циститов и улучшают качество жизни женщин с РИМП разных возрастных групп.
Заключение. Лечение пациенток с РИМП не ограничивается назначением антибактериальных средств в острый период. Терапия должна проводиться длительно и быть направлена на предупреждение последующих рецидивов.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из самых распространенных заболеваний и встречаются более чем у 50% женщин в течение жизни, причем почти у половины из них наблюдается рецидив ИМП в течение 6–12 месяцев [1]. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП), по данным разных авторов, встреча­ются в 10–15% случаев у женщин репродуктивного возраста и в 20% случаев у женщин в менопаузе [1, 2]. Общепринятое клиническое определение РИМП включает ≥3 рецидивов заболевания в течение 12 месяцев или ≥2 рецидивов в течение 6 месяцев [3]. Международное общество урогинекологов в 2010 г. внесло коррективы в данное определение: РИМП – это ≥3 случаев ИМП с клинической и лабораторной идентификацией в предыдущие 12 месяцев с подтверждением излеченности до установления диагноза последующей ИМП [3]. Подтверждение излеченности заболевания очень важно, так как предыдущая терапия ИМП может быть неэффективной: пациенты отмечают клиническое улучшение без нормализации лабораторных показателей. Данная концепция является основополагающей в диагностике и ведении больных с РИМП.

Безусловно, основной причиной возникновения острого уретрита или цистита является тот или иной инфекционный агент (Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella и т.д.), однако переход заболевания в хроническую рецидивирующую форму происходит, как правило, при наличии определенных факторов риска.

Факторы риска

Факторы риска РИМП [4–6]:

• дистопия уретры – это врожденное низкое расположение наружного отверстия уретры (сразу над влагалищем или на передней стенке влагалища), что приводит к обострению уретрита или цистита после полового акта;
• хронический обструктивный синдром, наличие остаточной мочи;
• цисто-, ректоцеле;
• сахарный диабет;
• урогинекологические операции;
• недержание мочи и кала;
• эстрогенный дефицит и развитие атрофических процессов в урогенитальном тракте.

Наиболее частым фактором риска возникновения РИМП у женщин в пери- и постменопаузе является дефицит половых стероидов. Мочевой и генитальный тракты имеют общее эмбриональное происхождение, что объясняет наличие α- и β-эстрогеновых рецепторов, рецепторов к прогестерону и андрогенам во всех структурах урогенитального тракта: нижней трети мочеточников, мочевом пузыре, сосудистых сплетениях, уротелии, мышцах тазового дна, связочном аппарате малого таза. Дефицит эстрогенов приводит к блокаде митотической активности клеток уротелия, прекращению пролиферативных процессов, ишемии органов малого таза и в конечном итоге – к развитию атрофических процессов в уретре и мочевом пузыре и нарушению состава «уробиома», изучению которого в настоящее время уделяется большое внимание [7–9].

Современное представление об уробиоме

Термины «микробиота» и «микробиом» часто используются как идентичные, тем не менее их значения имеют некоторые различия. Микробиом определяется как совокупность всех геномов комменсальных, симбиотических и патогенных микроорганизмов, которые находятся в анатомической нише, тогда как термин «микробиота» описывает непосредственно живые микроорганизмы [10]. В 2007–2010 гг. были опубликованы результаты крупного международного проекта по изучению микробиома человека (HMP – Human Microbiome Project) [10, 11]. Цель данного проекта – определение состава микробных сообществ человеческого организма и их роли в поддержании нормальных физиологических процессов и в развитии различных заболеваний [10]. Первоначально изучались микробиомы желудочно-кишечного тракта, кожи, дыхательных путей, полости рта, полового тракта, глаз и крови [10]. В дальнейшем несколько научных групп с помощью современных методов диагностики исследовали микробиом мочевыводящих путей (МВП) у женщин и мужчин.

Традиционно МВП проксимальнее мочеиспускательного канала считались урологами и урогинекологами средой, свободной от бактерий. Однако проведенные исследования в ходе проекта HMP опровергли догму о том, что мочевые пути «стерильны», показав, что и у здоровых людей данная анатомическая ниша колонизирована уникальной микробной флорой [12].

Рутинные методы микробиологического культивирования непригодны для определения состава микробиоты мочи, так как с помощью данных диагностических тестов невозможно обнаружить анаэробные бактерии или бактерии, имеющие биопленки. Более того, если при посеве мочи обнаруживается рост комменсалов или симбионтов, таких как Corynebacterium spp., Lactobacillus spp. или Ureaplasma spp., они рассматриваются как «загрязняющая флора», попавшая из половых путей [12, 13].

Для определения состава уробиома у женщин исследователи HMP использовали метод секвенирования, в частности, основанный на идентификации последовательности 16S рибосомальной РНК (рРНК). 16S рРНК играет ключевую роль в жизнедеятельности клетки, поэтому этот метод является высокочувствительным. В то же время в данной последовательности имеются гипервариабельные области, которые можно использовать для таксономической идентификации бактерий, сравнивая их с базой данных 16S рРНК [13].

С п...

Ермакова Е.И.