Рецидивное недержание мочи у женщин: причины и методы лечения

Весьма часто рецидивом недержания мочи больными считается вновь возникшее ургентное недержание мочи или ноктурия. Можно ли рассматривать любую подобную ситуацию как рецидив недержания мочи? Разумеется, нет. Однако если во главу угла поставить общую удовлетворенность пациентки результатом операции, а не формальную отрицательную кашлевую пробу, то картина получится несколько иной. С одной стороны, это возвращает нас к разговору о критериях успешности операции, с другой – к показаниям к выполнению повторного оперативного лечения. В связи с этим представляется важным тщательное обследование пациенток с недержанием мочи. Обследование пациенток начинается с выяснения их жалоб, данных анамнеза и заполнения дневника мочеиспускания. При наличии показаний к повторному оперативному лечению следует учитывать следующие моменты: в качестве основных методов лечения рецидива недержания мочи можно рассматривать слинговые операции, кольпосуспензию или петлевую пластику с использованием собственных тканей. Выбор оперативного лечения по поводу рецидива недержания мочи должен быть основан на результатах тщательной оценки индивидуальных особенностей пациентки, включая уродинамические показатели и данные дополнительных средств визуализации. Наиболее важными факторами, влияющими на выбор метода повторного оперативного лечения, явились тип предыдущей операции, результаты уродинамического исследования, а также предпочтение и опыт хирурга.

Введение. Недержание мочи при напряжении (НМПН) – одно из самых распространенных урологических заболеваний у женщин, крайне негативно влияющее на качество жизни. По результатам отечественных исследований, около 38,6% женщин отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [1]. Согласно данным, представленным International Continence Society (ICS), в США и странах Европы от 34 до 38% женщин страдают НМПН [2]. Сегодня во всем мире растет число клиник и специалистов, занимающихся оперативным лечением недержания мочи у женщин, и вместе с тем – количество выполненных операций. Наиболее популярными и эффективными методами являются различные виды субуретральных петлевых пластик. Эффективность таких операций составляет, по разным данным, от 62 до 98% [3]. Также используются инъекции объемообразующих препаратов и кольпосуспензия по Берчу (Burch). С увеличением числа прооперированных больных растет количество осложнений. По данным крупного российского исследования, одним из наиболее частых послеоперационных осложнений после перенесенной петлевой пластики является рецидив недержания мочи [4].

В общенациональном когортном исследовании, опубликованном в 2016 г., проанализированы результаты лечения 8671 женщины, перенесшей оперативное лечение по поводу недержания мочи [5]. В 67% случаев была выполнена субуретральная петлевая пластика. Наименьшее число повторных операций констатировали у больных, перенесших операцию с применением позадилонной петли (6%), кольпосуспензию по Берчу (6%) и пубовагинальный слинг (6%). Петлевые операции, выполненные трансобтураторным доступом, в 9% случаев требовали выполнения повторной операции. Чаще всего к рецидиву приводили парауретральные инъекции (44%).

По данным [6], из 1217 женщин, перенесших операцию по поводу недержания мочи, 6% в течение 5 лет выполнена повторная операция, однако не все женщины с рецидивом соглашаются на повторное оперативное лечение.

Сравнение эффективности первичных и повторных операций

Согласно данным [7], эффективность первичных и повторных вмешательств с установкой субуретральных петель составила 76,5 и 69,8% соответственно. M. Der Doelen и соавт. [8] сравнивали результаты лечения 242 первично и 197 повторно оперированных больных. Из исследования были исключены больные нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и перенесшие пластику мочевого пузыря. Эффективность лечения составила 86 и 79% соответственно. В работе [9] из 799 пациенток 92 перенесли повторную операцию. Женщины были опрошены с применением опросников UDI-6 и IIQ-7. При этом эффективность составила 71 и 54% соответственно. В работе [10] проведена оценка эффективности первичной и повторной операции 637 пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры. Успешность операции составила 81 и 55% соответственно. Риск развития рецидива у повторно оперированных больных был в 3,4 раза выше по сравнению с группой первично оперированных. Среди различных вариантов повторных слингов наибольшую эффективность показали пубовагинальные. К независимым факторам риска развития рецидива авторы отнесли тип первичной операции, трансобтураторный доступ и потерю мочи в положении лежа

Методы повторного оперативного лечения

В качестве методов повторного оперативного лечения применяются инъекции объемообразующих препаратов, операция Берча, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, различные варианты укорочения и подтягивания ранее установленной петли и повторная петлевая операция.

В исследовании [11] проанализирован 12-летний опыт лечения больных рецидивной формой недержания мочи. Сорока девяти больным выполнена кольпосуспензия по Берчу – объективный и субъективный показатели успеха составили 69 и 88% соответственно; у 69 пациентов, перенесших слинговую операцию с применением петли Marlex, соответствующие показатели составили 67 и 93%. Примечательно, что слинговые операции после одной, двух или трех перенесенных ранее операций оказались успешными в 77, 73 и 38% соответственно, а аналогичные показатели после операции Берча составили 81, 25 и 0%. Таким образом, количество перенесенных ранее оперативных вмешательств явилось основным фактором риска рецидива при выполнении кольпосуспензии по Берчу. Авторы также выделяют такие факторы, как возраст, масса тела, число беременностей, гормонально заместительная терапия и показатели максимального давления закрытия уретры

Факторы риска развития рецидива

К фактором риска развития рецидива недержания мочи после хирургического лечения относят возраст, низкое максимальное давление, закрытие уретры, высокую скорость максимального потока мочи, наличие ноктурии и ургентности, потерю в сутки более 10 г мочи, ожирение, угол мобильности уретры менее 30 градусов, использование общей анестезии, сопутствующее оперативное лечение пролапса гениталий, небольшой опыт хирурга (менее 10 петлевых операций), а также выполнение повторной петлевой операции.

T. Lo и соавт. [12] проанализировали факторы риска развития рецидива недержания мочи. В исследо...

Г.Р. Касян, Р.В. Строганов, Д.Ю. Пушкарь