Рецидивное варикоцеле: причины и лечение

Введение. Среди множества вариантов оперативного лечения варикоцеле наилучшие результаты демонстрирует микрохирургическая варикоцелэктомия, однако в 1–3% случаев после ее выполнения выявляется рецидив. Ранее считалось, что причина рецидива кроется в наличии разнообразных источников венозного оттока от яичка, однако последние исследования показывают, что первостепенное значение имеют исключительно коллатерали гонадной вены.
Цель исследования: определить ведущую причину рецидива варикоцеле, а также эффективность и оптимальную хирургическую тактику в зависимости от метода первичного лечения.
Материалы и методы. За 5 лет прооперированы 74 пациента с рецидивным варикоцеле.
В зависимости от метода первичного лечения были сформированы 2 группы: 1-я группа (n=37) – пациенты с рецидивом после немикрохирургической варикоцелэктомии, 2-я группа (n=37) – после микрохирургической варикоцелэктомии. Пациентам 1-й группы выполняли микрохирургическую подпаховую варикоцелэктомию, 2-й группы – эндоваскулярную операцию или повторную микрохирургическую варикоцелэктомию.
Результаты. В 1-й группе болевой синдром купировался в 90% наблюдений (n=18). Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=7) естественная беременность наступила у 4 (57,1%). Улучшение параметров эякулята констатировали у 18 (75%) пациентов с исходной патоспермией. Частота ультразвукового рецидива составила 5,4% (n=2), клинического – 2,7 % (n=1). Интраоперационно всегда обнаруживались сохранные ветви гонадной вены. Во 2-й группе скротальный болевой синдром был купирован в 23 (95,8%) наблюдениях. Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=11) естественная беременность наступила у 3 (27,3%). Улучшение параметров эякулята было выявлено у 14 (73,7%) пациентов с исходной патоспермией. Частота выявления УЗ-признаков рецидива после повторной микрохирургической операции составила 13% (n=3), после эндоваскулярной эмболизации – 38,5% (n=5), клинические проявления и показания к повторной операции были выявлены у одного пациента, перенесшего эндоваскулярную эмболизацию. Остальные наблюдения повторного рецидива – субклинические, показаний к оперативному лечению не было. Во всех случаях флебографического подтверждения рецидива определялся реносперматический рефлюкс. Пациентов с илеосперматическим рефлюксом, а также с синдромом May-Thurner не было. У восьми пациентов при флебографии отсутствовала техническая возможность выполнять эмболизацию, у троих рецидив не был подтвержден. При повторной микрохирургической операции всегда определялись сохранные ветви гонадной вены, в основном в непосредственной близости от яичковой артерии. Случаев атрофии яичка или послеоперационного гидроцеле не выявлено ни в одной из групп.
Заключение. Ключевую роль в генезе рецидива варикоцеле играют неклипированные при первичной операции коллатерали из бассейна гонадной вены. При выборе варианта оперативного лечения пациентов с рецидивом варикоцеле необходимо принимать во внимание метод первичного лечения. Основополагающими факторами минимизации риска рецидива являются обязательное использование микрохирургической техники и тщательная ревизия компонентов семенного канатика при первичной операции.

Введение. Предложено множество вариантов оперативного лечения варикоцеле, большинство из которых имеют исключительно историческое значение ввиду высокой частоты рецидивов и осложнений. Методом выбора при первичном лечении можно считать микрохирургическую варикоцелэктомию, однако в 1–3% наблюдений после операции впоследствии выявляется рецидив [1]. Существует точка зрения, что причиной рецидива являются разнообразные источники венозного оттока от яичка, однако последние исследования показывают, что первостепенное значение имеют исключительно коллатерали гонадной вены [2–5].

Цель исследования: определить ведущую причину рецидива варикоцеле, а также эффективность и оптимальную хирургическую тактику в зависимости от метода первичного лечения.

Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе урологического отделения ГКБ № 1 им Н. И. Пирогова в период с 2017 по 2022 г. прооперированы 74 пациента с рецидивным варикоцеле. В зависимости от метода первичного лечения были сформированы две группы.

В 1-ю группу отобраны пациенты (n=37), перенесшие различные варианты немикрохирургической варикоцелэктомии (табл. 1), имевшие клинические проявления и УЗ-картину рецидива варикоцеле (расширенные вены семенного канатика с изменением их диаметра в ортостазе и ретроградным кровотоком в покое и/или при пробе Вальсальвы).

Возраст пациентов составил от 18 до 42 лет, медиана возраста – 28 лет. Варикоцеле слева определялось в 33 (89,2%) наблюдениях, двустороннее варикоцеле имели 4 (10,8%) пациента. Согласно классификации ВОЗ, варикоцеле I степени имели 2 (5,4%) пациента, II – 22 (59,5%), III – 13 (35,1%) [2].

При УЗИ органов мошонки средний диаметр вен гроздьевидного сплетения в клиностазе составил 2,9±0,2 мм, в ортостазе – 3,6±0,2 мм, средняя скорость ретроградного кровотока в покое – 8,9±1,3 см/с, во всех наблюдениях выявлялась положительная проба Вальсальвы со средней скоростью ретроградного кровотока 27,0±4,2 см/с, объем ипсилатерального яичка в среднем составил 13,3±0,9 см3.

Жалобы на болевой синдром предъявили 20 (55,6%) пациентов. Бесплодный брак был выявлен у 7 (18,9%). Патоспермия, по данным исследования эякулята, определялась у 24 (66,7%) пациентов. Медиана общего количества сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией (n=6) составила 24,1 млн [6,7; 31,2], медиана концентрации – 9,0 млн/мл [3; 10,5]; медиана доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов у пациентов с астенозооспермией (n=17) составила 17% [11; 26]; медиана доли сперматозоидов с нормальной морфологией среди пациентов с тератозооспермией (n=19) составила 2% [1; 3].

Во 2-ю группу (n=37) отобраны пациенты с клинической и УЗ-картиной рецидива варикоцеле после микрохирургической варикоцелэктомии.

Возраст пациентов 2-й группы составил от 18 до 43 лет, медиана возраста – 27 лет. В основном пациенты имели варикоцеле слева – 35 (94,6%), у 2 (5,4%) пациентов, ранее перенесших двустороннее вмешательство, определялся рецидив справа. Согласно классификации ВОЗ, варикоцеле I степени определялось у 3 (8,1%) пациентов, II – у 18 (48,7%), III – у 16 (43,2%).

При УЗИ органов мошонки средний диаметр вен гроздьевидного сплетения в клиностазе составил 3,3±0,8 мм, в ортостазе – 3,9±0,8 мм, средняя скорость ретроградного кровотока в покое – 13,6±3,3 см/с, во всех наблюдениях выявлялась положительная проба Вальсальвы со скоростью ретроградного кровотока 31,7±6,9 см/с, объем ипсилатерального яичка в среднем составил 14,2±1,1 см3.

Жалобы на болевой синдром предъявили 27 (73,0%) пациентов. Бесплодный брак был выявлен у 12 (32,4%). Патоспермия при исследовании эякулята выявлена у 23 (62,2%) пациентов. Медиана общего количества сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией (n=10) составила 18,0 млн [10,2; 31,7], медиана концентрации – 10,0 млн/мл [2,9; 13,5]; медиана доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов у пациентов с астенозооспермией (n=12) составила 20% [15; 26]; медиана доли сперматозоидов с нормальной морфологией среди пациентов с тератозооспермией (n=15) – 1% [1; 3].

В течение 6–12 мес. после операции выполнялось конт-рольное обследование: беседа с пациентом, объективный осмотр, УЗИ органов мошонки и лабораторное исследование эякулята.

Контрольными точками исследования являлись частота наступления беременности, частота купирования болевого синдрома, изменение показателей спермограммы, результаты УЗИ органов мошонки, частота рецидива варикоцеле. Случаи выявления при контрольном обследовании исключительно УЗ-признаков рецидива варикоцеле обозначались термином «ультразвуковой рецидив». Если у пациента помимо УЗ-картины рецидива варикоцеле выявлялись показания к повторному оперативному вмешательству, данное состояние обозначалось термином «клинический рецидив».

Исследование было проспективным. При рецидиве варикоцеле после немикрохирургических вмешательств пациентам выполнялась микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия как наиболее эффективный и безопасный метод лечения варикоцеле. В случа...

Котов С.В., Корочкин Н.Д., Васильев А.В., Ирицян М.М.