Редкие злокачественные опухоли вульвы (саркомы, меланома, болезнь Педжета)

В публикации освещены особенности диагностики, клиническая картина и различные подходы к лечению редких злокачественных форм опухолей вульвы. Особенность анатомического расположения, глубины инвазии, митотический индекс и размеры злокачественной опухоли для каждого гистологического типа определяет прогноз, частоту рецидивов и метастазирования. Трудность в изучении этиологии, клинического проявления и течения заболевания, выбора оптимального объема лечения заключается в их казуистике. Современные рекомендации заимствованы из опыта лечения плоскоклеточного рака вульвы и данных, полученных из опубликованных отдельных случаев лечения этих очень редких видов злокачественных опухолей. В то время как более 90% случаев рака вульвы являются плоскоклеточными, оставшиеся 10% представляют собой группу редких гистологических типов опухолей, начиная от злокачественной меланомы и заканчивая аденокарциномой бартолиновой железы и болезнью Педжета (БП).

Подавляющее (98%) большинство всех опухолей вульвы являются доброкачественными, на долю злокачественных приходятся лишь 1–2% [1]. Злокачественные новообразования вульвы составляют только 4% всех гинекологических новообразований и занимают 4-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости, уступая опухолям шейки матки, тела матки и яичника. Частота встречаемости злокачественных опухолей вульвы составляет от 1 до 3 случаев на 100 000 женского населения и увеличивается с возрастом; смертность оценивается в 0,3 случая на 100 000 женского населения.

Саркомы вульвы

Саркомы вульвы встречаются крайне редко, на их долю приходится <1% всех злокачественных опухолей вульвы. Среди сарком вульвы наиболее часто наблюдаются лейомиосаркомы (ЛМС) [2–4]. ЛМС вульвы чаще встречаются у женщин среднего (40–50 лет) и старшего возраста (60–70 лет), возрастной диапазон составляет 20–68 лет, средний возраст больных соответствует 30–40 годам, в литературе описан случай ЛМС у пациентки в возрасте 14 лет [5, 6].

Опухоль чаще всего локализуется в области бартолиновой железы, в типичном для кист бартолиновых протоков месте, поэтому ее клинические проявления сходны с проявлениями воспалительных процессов бартолиновой железы, что приводит к трудностям в диагностике [4] (рис. 1). Заболевание характеризуется неспецифическими клиническими проявлениями, часто приводящими к ошибочному диагнозу, нередко первоначальный диагноз указывается как бартолиновая киста или абсцесс [5]. ЛМС вульвы по гистологическим характеристикам схожа с ЛМС других локализаций. Наиболее частой локализацией ЛМС являются большие половые губы (52%), на 2-м месте – малые половые губы (18%), далее клитор (10–15%) и бартолиновы железы (1–3%) [2].

Опухоль характеризуется быстрым ростом, при этом клинически может протекать бессимптомно, а может проявляться хроническим зудом в области вульвы в течение длительного времени. Специалисты обсуждают роль хронического воспаления как предшественника малигнизации. Действительно, сообщалось о случаях, связанных со склерозирующим лишаем, хотя специфических этиологических и патогенетических факторов в большинстве исследований не выявлено [7].

В литературе описаны казуистические случаи ЛМС, ассоциированной с беременностью [8].

ЛМС, как и доброкачественная лейомиома, проявляет иммунореактивность к мышечным маркерам, а именно к десмину, гладкомышечному актину и мышечноспецифическому актину [5]. На сегодняшний день самым специфичным для гладкомышечной дифференцировки считается h-кальдесмон. Также возможна фокальная экспрессия маркера S-100 и цитокератинов [2, 5]. В отличие от доброкачественных опухолей, ЛМС характеризуется повышенной экспрессией Ki-67 и белка р53 [2, 9].

Ряд авторов предлагают для дифференциальной диагностики лейомиом от ЛМС использовать следующие критерии: диаметр опухоли >5 см, инфильтративный характер роста, митотический индекс >5 в 10 полях зрения, цитологическая атипия от умеренной до тяжелой.

При этом авторы для постановки диагноза ЛМС руководствуются наличием как минимум 3 из вышеупомянутых критериев [9, 10].

В большинстве публикаций демонстрируется крайне неблагоприятное течение заболевания [2–4]. Опухоль характеризуется быстрым ростом, высоким метастатическим потенциалом, частыми рецидивами, агрессивным поведением и высоким уровнем смертности [3]. Прогноз зависит главным образом от размера опухоли и вовлечения соседних тканей [9, 10]. Основную роль в прогнозировании заболевания отводят митотической активности опухоли. Хирургический метод является основным в лечении ЛМС вульвы [7]. Прогноз может быть благоприятным в случае полного хирургического удаления опухоли при отсутствии отдаленных метастазов [11].

В качестве возможного адъювантного лечения ряд авторов рассматривают лучевую терапию [12, 13]. Лучевая терапия оказалась эффективной у большинства пациенток после хирургического лечения [14], адъювантная лучевая терапия снижает риск развития рецидива [9, 10].

Карциносаркома представляет собой редкую смешанную мезодермальную опухоль [15, 16]. Характеризуется содержанием в своей структуре 2 компонентов: как саркомы, так и карциномы, причем элементы карциномы обычно железистые, тогда как саркоматозный компонент может быть любого гистологического типа: остеосаркома, хондросаркома, ЛМС и др. [15]. Клинические проявления заключаются в формировании опухолевого полипа с эндо- или экзофитным ростом, сопровождающимся кровотечением [16]. Метастазирование в лимфатические узлы обычно характерно только для эпителиального (карциноматозного) компонента [17].

Дерматофибросаркома (выбухающая саркома) вульвы (ДФС) – поверхностная фибробластическая неоплазия с характерной гистологической картиной и транслокацией t16,21 (WHO Classification of skin tumors, 2018). Чаще всего ДФС встречаются у пожилых женщин [18]. К настоящему времени в литературе описано не более 50 случаев ДФС. В большинстве случаев опухоль представлена одиночной твердой бляшкой красного или синего цвета, реже множественными мелкими подкожными узлами [18].

Гистологическая картина: опухоль состоит из слабополиморфных веретеновидных клеток, формирующих короткие пересекающиеся пучки и муаровые структуры с характерным сотовым рисунком инфильтрации подкожно-жировой клетчатки [19, 20]. Иммуногистохимически опухоль диффузно окрашивается CD34 [20].

Часто наблюдаются рецидивы, на фоне которых возможна прогрессия в фибросаркому, при этом потенциал метастазирования низкий [18, 19].

В качестве адъювантной терапии ДФС предлагается лучевая терапия [21]. Однако достоверно не доказано, что лучевая терапия обеспечивает снижение риска рецидива для этого подтипа сарк...

1%>

Сафронова К.В., Артемьева А.С., Козлова Е.Н., Сидорук А.А., Кутушева Г.Ф., Бахидзе Е.В., Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А.