Редкий вариант ультразвуковой картины злокачественной трофобластической опухоли

Актуальность: Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, наряду с определением сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), является ключевым этапом в диаг­ностике злокачественных трофобластических опухолей (ТО). Однако, несмотря на большой опыт и достигнутые успехи в ультразвуковой диагностике ТО, редкие варианты болезни ассоциированы с нетипичной картиной, что требует выполнения дополнительной магнитно-резонансной томографии с комплексной оценкой полученных данных экспертным советом специалистов в области диагностики и лечения трофобластической болезни. 
Описание: Представлено наблюдение нетипичной клинической картины у 37-летней пациентки с ТО плацентарного ложа. На этапе диагностики мы столкнулись с неоднозначной ультразвуковой картиной ТО. Диагноз был установлен группой экспертов в области патологии трофобласта на основании данных акушерского анамнеза и результатов обследования: незначительно повышенный ХГЧ с тенденцией к медленному росту при массивном местно-распространенном опухолевом процессе в малом тазу по данным УЗИ и МРТ и высокий уровень плацентарного лактогена. Назначено проведение химиотерапии (ХТ) в режиме ЕМА-ЕР. Проведено 5 курсов ХТ по рекомендованной схеме; проведение 6-го курса было прекращено в связи с возникшими осложнениями. Учитывая резистентность местно-распространенной ТО плацентарного ложа к стандартной высокодозной ХТ, сопровождающейся тяжелыми осложнениями, больной было назначено проведение иммунотерапии по схеме: пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1 ч каждые 3 недели в условиях дневного стационара. В ходе лечения проводился мониторинг показателей ХГЧ и эхографии 1 раз в 3 месяца; отмечена положительная динамика. Проведено 24 цикла пембролизумаба, 4 последних – консолидирующие. Констатирована полная клиническая ремиссия. Менструальная функция постепенно восстановилась.
Заключение: В приведенном клиническом наблюдении достигнуты положительные результаты благодаря сочетанию как стандартного режима высокодозной ХТ, так и нового метода – иммунотерапии. Все это позволило не только вылечить, но и сохранить возможность деторождения молодой пациентке в будущем. Таким образом, консолидация знаний и клинического опыта экспертов в области диагностики и лечения патологии трофобласта должна быть стандартом оказания специализированной медицинской помощи пациенткам с этой патологией.

Вклад авторов: Чекалова М.А., Торосян И.В. – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Мещерякова Л.А., Чекалова М.А., Торосян И.В. – подготовка  материала, редактирование; Бердников С.Н. – концепция и дизайн исследования, сбор материала; Черкасов Е.Ю. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Стрельцова О.H. – сбор и редактирование материала. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Чекалова М.А., Мещерякова Л.А., Стрельцова О.Н., Черкасов Е.Ю., Бердников С.Н., Торосян И.В. Редкий вариант ультразвуковой картины злокачественной трофобластической опухоли.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 198-205
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.131

Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО), трофобластические неоплазии (ТН) представлены несколькими морфологическими вариантами: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ), эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО), смешанные трофобластические опухоли (согласно гистологической классификации трофобластических опухолей WHO Classification of Tumours: Female Genital Organs Tumours, 2020) [1].

Поскольку ЗТО высокочувствительны к противоопухолевой лекарственной терапии, в настоящее время химиотерапия, планируемая в соответствии с группой риска резистентности (FIGO, 2000), является основным методом лечения. Применение ­химиотерапии, которую впервые в СССР для лечения ЗТО внедрила профессор Л.А. Новикова в 1966 г., за несколько десятков лет убедительно показало не только возможность излечения больных как с локальными, так и диссеминированными формами заболевания, но и возможность сохранения репродуктивной функции у этого молодого контингента женщин [2].

В результате разработки и внедрения новой стратегии диагностики, лечения и мониторинга больных c ЗТО с 1996 г. показатели общей выживаемости при данной патологии выросли до 97,5% (ранее – 76,6%); при этом частота гистерэктомий снизилась до 3% (в предыдущем периоде – 32%). В результате проведения высокоэффективного органосохраняющего лечения у 142 (31%) излеченных женщин в последующем родились здоровые дети [3–5].

Задача сохранения генеративной функции женщины диктует необходимость планировать лечение ТН без точного морфологического диагноза, поскольку последний возможен преимущественно после удаления матки. Поэтому в большинстве наблюдений планирование лечения основано на клинико-диагностических данных и опыте ведения подобных больных.

Поскольку происхождение опухолей трофобласта общее – беременность, все они имеют как общие, так и индивидуальные морфологические и клинические характеристики. При этом следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы патогномоничным для каждого варианта ЗТО. Вместе с тем к общим критериям для большинства ТН относится высокая васкуляризация. Первыми клиническими проявлениями любой ТО в большинстве случаев являются кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и длительности. Кровотечение, как правило, начинается вскоре после медицинского аборта, срочных родов, выкидыша; иногда – после длительной задержки месячных или в межменструальный промежуток. Нередко метроррагия носит профузный характер, поскольку ТО имеют обильное кровоснабжение, в том числе за счет собственных, вновь образующихся сосудов, формирующих артериовенозные шунты, мальформации, иногда достаточно больших размеров – лакун. Такие ургентные ситуации требуют незамедлительного принятия решения. Экстренная ангиография и селективная эмболизация маточных артерий и сосудов, питающих опухоль, позволяют сегодня избежать гистерэктомии у молодых женщин.

В настоящее время измерение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) остается ведущим диагностическим тестом при различных ТН, и прогрессивное нарастание титров β-субъединицы ХГЧ (биологического маркера функциональной активности трофобласта) вне беременности является основным критерием диагноза.

Однако при редких гистологических формах ЗТО (составляют 5–7% в структуре трофобластической болезни) уровень ХГЧ может быть невысоким, без геометрического роста [3, 6]. При этом изредка отмечается повышение сывороточного плацентарного лактогена (ПЛ). Подобная неспецифическая картина гормонального профиля наблюдается на фоне весьма стертого характера клинической картины заболевания: ациклические метроррагии от незначительных до аменореи без каких-либо дополнительных жалоб и спустя годы от последней беременности. Редкие ТО (ТОПЛ и ЭТО) могут длительно, медленно и бессимптомно расти.

При этом, безусловно, возрастает роль эхографии в диагностике ТН. Более того, специфика ультразвукового изображения ЗТО, обусловленная характерными сосудистыми изменениями в стенке матки, позволяет с помощью допплеровских методик своевременно зафиксировать неоплазию, определить степень инвазии в миометрий, оценить характер васкуляризации опухоли [7–10].

В качестве иллюстрации нетипичной клинической картины у пациентки с ТОПЛ представляем следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 37 лет.

Из гинекологического анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные. Беременностей – 2, родов – 2. Первая беременность в 2016 г. – срочные р...

Чекалова М.А., Мещерякова Л.А., Стрельцова О.Н., Черкасов Е.Ю., Бердников С.Н., Торосян И.В.