Урология №4 / 2021
Рефлюксная нефропатия у детей: патогенез и прогноз. Часть 2
1) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия
Вторая часть данного обзора посвящена вопросам современной и перспективной диагностики рефлюксной нефропатии (РН) у детей. Рассмотрены преимущества и ограничения имеющихся методов регистрации структурно-функционального состояния почек в детском возрасте. Особое внимание уделено возможностям неинвазивных методов диагностики и прогнозирования течения патологии. Изложены данные о перспективных биомаркерах ранних этапов формирования и прогрессирования РН. В целях комплексной и адекватной оценки патоморфологических изменений в почках показана необходимость исследования в биологических средах различных комбинаций цитокинов с последующим определением оптимального спектра. В рамках изучения данных о чувствительности и специфичности молекулярных индикаторов почечного повреждения представлены потенциальные мишени ренопротективной терапии.
Цель данного обзора – анализ и систематизация результатов исследований относительно современных и перспективных методов диагностики почечного повреждения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Возможности и ограничения различных методов диагностики рефлюксной нефропатии (РН)
Современные методы исследования
Для диагностики РН применяются как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Среди инструментальных методов наиболее чаще используется экскреторная урография и статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) с димеркаптосукциновой кислотой (DMSA). Именно на основании результатов этих методов еще в 1984 г. J. M. Smellie была предложена классификация РН, которая остается актуальной и в настоящее время.
Так, классификация РН, по данным экскреторной урографии, включает:
- А-стадия − умеренно выраженное склерозирование, но не более 2 очагов нефросклероза;
- Б-стадия − более 2 очагов, но между ними неизмененная паренхима;
- С-стадия − диффузное истончение паренхимы, дилатация полостной системы и уменьшение размеров почек;
- Д-стадия − резкое снижение или отсутствие функции почки.
Классификация РН, по данным СНСГ, включает:
- 1-й тип − наличие не более 2 очагов;
- 2-й тип − более 2 очагов с неизмененной паренхимой между ними;
- 3-й тип − генерализованное изменение почечной ткани с уменьшением размеров;
- 4-й тип − конечная стадия вторичного сморщивания с менее 10%-ной функционирующей паренхимой.
Важным является тот факт, что 1-й и 2-й типы РН соответствуют компенсаторной гиперфильтрации оставшихся нефронов и не сопровождаются изменениями стандартных биохимических показателей нарушения почечной функции (креатинин, мочевина) [1]. Повышение данных маркеров в крови возможно только при 3-м типе РН, которая соответствует необратимой стадии декомпенсации процесса гиперфильтрации и свидетельствует о гибели более 70% нефронов.
Таким образом, очевидна необходимость в диагностике начальных изменений структуры почечной паренхимы для возможности мониторинга почечной функции и своевременного решения вопроса о нефропротективной терапии. При этом многие авторы полагают, что СНСГ с DMSA эффективна только для диагностики острой фазы воспаления в почках или идентификации уже сформировавшихся рубцов, что ограничивает возможности данного метода [2]. Кроме того, такие недостатки метода, как потребность в госпитализации для детей младшей возрастной группы, необходимость в ряде случаев анестезиологического пособия, сложность дифференцировки имеющихся рубцов от острой фазы воспалительного процесса, особенно на фоне дисплазии почечной паренхимы, лучевая нагрузка,
дополнительно ограничивают его диагностическую значимость [3]. Несмотря на то что данный вид обследования является «золотым» стандартом диагностики почечных рубцов, отличить врожденную форму РН от приобретенной также не представляется возможным [4]. В то же время многими исследователями указывается, что проведение сцинтиграфии для всех детей с фебрильными формами инфекции мочевыводящих путей (МВП) для диагностики ранних изменений в почках, особенно для детей первого года жизни, считается некорректным. Поэтому важно понимать необходимость поиска неинвазивных высокочувствительных и специфичных методов ранней диагностики почечного рубцевания у детей [5].
Перспективные методы исследования
В настоящее время большое внимание уделяется ранним и неинвазивным методам диагностики почечного повреждения у детей с обструктивными уропатиями. В 2019 г. группой зарубежных исследователей проведен детальный анализ двух многоцентровых проспективных исследований детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР): RIVUR (Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux) и CUTIE (Careful Urinary Tract Infection Evaluation). В ходе анализа установлено, что с увеличением частоты эпизодов инфекции МВП повышался риск почечного рубцевания [6]. Так, установлено, что вероятность формирования почечных рубцов после второго эпизода фебрильной инфекции МВП была в 11,8, после третьего – в 13,7 раза выше, чем после первого. Важным выводом данной работы заключался в необходимости поиска биомаркеров, позволяющих быстро и достоверно идентифицировать детей, подверженных высокому риску рецидивирующей инфекции МВП. Кроме того, подчеркнута необходимость дальнейших исследований, направленных на детальное изучение патогенеза РН у детей с рефлюксом и повторными эпизодами острого воспаления МВП [6].
Таким образом, в настоящее время сохраняется острая потребность в поиске и создании платформы высокочувствительных и специфических маркеров для определения не только риска формирования РН, но и характера течения, а также дальнейшего прогноза в каждом конкретном случае.
В литературе представлено немало работ по изучению роли различных маркеров, претендующих на роль основных предикторов почечного повреждения у детей с врожденными пороками развития МВП. Принимая во внимание сложность и многогранность патогенеза РН, следует четко понимать важность и целесо...
