Регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.s4.49-53

17.10.2018
109

1) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва; 2) Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают значительное место в структуре инфекционных заболеваний у детей. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту показателя заболеваемости ОКИ в Российской Федерации. Главной причиной ОКИ у детей в настоящее время служат диареегенные вирусы. Оценка степени тяжести ОКИ учитывает выраженность обезвоживания, степень поражения желудочно-кишечного тракта и интоксикации. Крайне важна оценка степени дегидратации и своевременное начало оральной регидратационной терапии, в качестве которых необходимо использовать низкоосмолярные глюкозосолевые растворы. Немаловажным компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, соответствующее возрасту ребенка, характеру сопутствующих заболеваний и виду вскармливания.

Вструктуре инфекционных заболеваний у детей ведущее место занимают острые кишечные инфекции (ОКИ), по распространенности уступающие только острым респираторным вирусным заболеваниям [1]. По данным Роспотребнадзора, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту показателя заболеваемости ОКИ в Российской Федерации, большая часть из которых приходится на долю детей раннего возраста [1].

В XX в. в этиологической структуре ОКИ у детей произошли существенные изменения: в настоящее время главной их причиной служат диареегенные вирусы, среди которых ведущее место занимают ротавирусы группы А и норовирусы 2-го генотипа [2, 3]. Источником ОКИ по-прежнему являются человек и животные. Самый распространенный путь передачи инфекции для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный, аэрогенный. Для вирусных диарей характерен подъем заболеваемости преимущественно в осенне-зимний период.

В настоящее время значительная доля ОКИ протекает в виде стертых и легких форм, под «маской» других заболеваний, например острых респираторных инфекций с кишечным синдромом, и их лечение осуществляется в домашних условиях [1]. Традиционно оценка степени тяжести ОКИ основывается на выраженности интоксикации, степени поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обезвоживания. Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ в отсутствие симптомов интоксикации. Легкие формы характеризуются умеренной интоксикацией (повышение температуры тела до 38–38,5°С), умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз в сутки) и отсутствующим или незначительным обезвоживанием. Такие формы встречаются при малой вирулентности или при небольшом количестве возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения. Наиболее часто в педиатрической практике встречаются среднетяжелые формы болезни, характеризующиеся выраженной интоксикацией (температура тела до 39,0°С, вялость и другие симптомы) и выраженным поражением ЖКТ (стул до 10–12 раз в сутки, боли в животе, метеоризм), развитием эксикоза I–II степеней. Тяжелые формы ОКИ развиваются при высокой вирулентности и/или массивной дозе возбудителя, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (различные иммунодефициты, патология ЦНС, недоношенность и др.), при пищевом пути инфицирования. При тяжелом течении отмечаются стул «без счета» с большим количеством патологических примесей или воды, тяжелая дегидратация; развитие инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома.

Основной причиной тяжелого течения ОКИ и летальных исходов служит развитие обезвоживания [4]. Поэтому крайне важна правильная оценка степени дегидратации больного ребенка. «Золотым» стандартом в диагностике обезвоживания является оценка потери веса у пациента. В России принята классификация В.И. Покровского, согласно которой эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости), II – потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), III степени – потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг), а потеря массы тела более 15–20% не совместима с жизнью [5]. Однако на практике не всегда представляется возможным оценить массу тела ребенка, поэтому в настоящее время большее применение нашли рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 2014 г. с оценкой внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличия у ребенка слез [6].

Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:

  • в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
  • с исходно низким весом при рождении;
  • с повторной диареей (>5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов) и с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
  • которым невозможно провести оральную регидратацию;
  • прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
  • с признаками белково-энергетической недостаточности.

Современное лечение ОКИ у детей должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, основываться на новых представлениях об их этиологическом спектре и механизмах развития инфекционных диарей. Пероральная регидратация является ключевым, патогенетически обоснованным компонентом лечения в острую фазу ОКИ. Мировая практика применения пероральной регидратации при ОКИ базируется на многомиллионном опыте ее успешного использования в отношении детей и стала широко применяться с 1970-х гг. При ее включении в стандарты ведения детей с ОКИ число случаев их госпитализации сократилось на 50–60%, летальность – на 40–50% [7]. В России состав растворов, основные принципы оральной регидратации и методы оказания помощи больным ОКИ были разработаны под руководством В.И. Покровского [5].

Крайне важен момент Положения о раннем дробном назначении адекватных регидратационных растворов и этапность их введения. На 1-м этапе регидратационной терапии обычно происходит восполнение потерь жидкости, произошедших до момента обращения к врачу, из расчета 50–80 мл/кг в час в течение 6 часов. В задачу 2-го этапа входит восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ, вводится 80–100 мл/кг жидкости в сутки. Длительность второго этапа оральной регидратации вариабельна, она продолжается до периода реконвалесценции или до парентеральной регидратации [8].

Согласно последним рекомендациям ВОЗ и ESPGHAN, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы, осмолярность – 245 мосм/л). Осмолярность таких растворов имеет важное значение для педиатрической практики, т.к. многочисленные исследования доказали, что растворы для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизируют всасывание воды и электролитов в кишечнике [9], снижают необходимость в инфузионной терапии, выраженность диарейного синдрома и рвоты, позволяют уменьшать объемы вводимых растворов [10].

Помимо солевых растворов для пероральной регидратации должны использоваться и бессолевые растворы, предпочтение следует отдавать питьевой воде. Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно составлять 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте и 1:2 при инвазивных диареях [8].

При тяжелых формах ОКИ, неэффективной пероральной регидратации или продолжающейся многократной рвоте, при развитии отеков или функциональной (острой) почечной недостаточности показано проведение парентеральной регидратации. Предпочтительно использовать полиионные глюкозо-солевые растворы и 1,5%-ный раствор меглюмина натрия сукцината, последний также показал высокую эффективность в интенсивной терапии ОКИ у детей [11].

Еще одним немаловажным компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, которое должно соответствовать возрасту ребенка, характеру сопутствующих заболеваний и виду вскармливания. Цель диетотерапии при ОКИ: нормализация процессов пищеварения, уменьшение степени выраженности воспаления в ЖКТ, создание щадящей обстановки для репарации слизистой оболочки кишечника. Принципиально недопустимо использование «голодных» или «водно-чайных» пауз, т.к. «голодные диеты» значительно снижают резистентность организма и замедляют процессы восстановления слизистой оболочки. Оптимальный вид питания грудных детей при развитии ОКИ – это материнское молоко, которое необходимо давать в режиме «свободного вскармливания» или дробно (до 10 раз в день) [12]. В отношении детей до 1 года при невозможности естественного вскармливания в многочисленных исследованиях доказана эффективность использования адаптированных кисломолочных смесей с пре- и пробиотическими добавками, положительно влияющими на микробиоценоз кишечника и его функциональное состояние, снижающими риск колонизации вторичной вирусно-бактериальной флорой [13]. При водянистых диареях патогенетически обосновано использование низко- или безлактозных смесей [14]. В случаях тяжелого течения ОКИ желательно применение гидролизатных безмолочных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды [1].

В отношении детей старше 1 года используется механически протертая пища с исключением пищевых продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Также важна ступенчатость диетотерапии при ОКИ [1]. При выборе тактики диетотерапии в остром периоде необходимы оптимальный состав питания, особенно по белковому компоненту, поддержание энергетических затрат организма и энтеросорбция (рисовый отвар, пектинсодержащие продукты).

В фазе репарации необходимы поддержание репаративных процессов в кишечнике, постепенная нормализация функции поджелудочной железы и желчеотделения, восстановление микробиоценоза ЖКТ. На этапе реконвалесценции ОКИ у детей диета постепенное расширяется, возможно использование пробиотических продуктов питания для восстановления и поддержания микробиоценоза и функции ЖКТ.

Необходимо отметить, что при ОКИ у детей для проведения успешной пероральной регидратационной терапии и употребления в пищу, разведения адаптированных смесей необходимо использовать питьевую воду высокого качества. Для детского питания рекомендовано использование воды высшей категории, которая должна соответствовать требованиям по физико-химическим, микробиологическим, паразитологическим, радиологическим и токсикологическим показателям. Питьевая вода высшей категории качества «ФрутоНяня детская вода», для производства которой используется вода с глубины 100 метров из артезианской скважины г. Липецка, соответствует всем жестким требованиях, предъявляемым к детской питьевой воде [15]. Помимо этого содержание таких макроэлементов, как кальций, магний, бикарбонаты и калий, и микроэлементов (йод и фтор) в детской воде «ФрутоНяня» соответствует физиологическим потребностям детского организма. Невысокая степень минерализации в детской воде «ФрутоНяня» соответствует гигиеническим требованиям для разведения сухих смесей, используемых в детском питании, т.к. не меняет их строгий минеральный состав [16]. Важно подчеркнуть, что соответствие строгим микробиологическим и паразитологическим показателям детской воды «ФрутоНяня» снижает риск развития ОКИ у детей.

Заключение

Таким образом, ОКИ являются частой инфекционной патологией в детском возрасте, требующей незамедлительной диетической коррекции и нормализации водно-электролитного баланса. Особенно важным в этих ситуациях является использование детских низкоосмолярных растворов для пероральной регидратации с доказанными свойствами [17], а также воды промышленного производства (особенно у детей раннего возраста) ввиду соответствия более строгим критериям качества и безопасности.

Список литературы

1. Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(3):12–20.

2. Буланова И.А., Титова Л.В., Самодова О.В., Феклисова Л.В. Рота- и норовирусные инфекции у детей раннего возраста в Архангельской области. ЭпиНорт. 2009;10(1):18–24.

3. Lyman W.H., Walsh J.F., Kotch J.B., et al. Prospective study of etiologic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009;154:253–57.

4. Сурков Н.А. Тактика лечения острых кишечных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(6):141–47.

5. Малеев В.В., Горелов А.В., Усенко Д.В., Кулешов К.И. Актуальные проблемы, итоги и перспективы изучения острых кишечных инфекций. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014;1:4–8.

6. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J. Pediatric. Gastroenterol. Nutr. 2014;59(1): 132–52. Doi: 10.1097/MPG.0000000000000375.

7. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. Holmgren J., Lindberg A., Mollmy R. (Eds), 11 th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986. Р. 240–56.

8. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2005. 106 с.

9. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(2):CD001264. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Date of access: 28.08.2016.

10. Плоскирева А.А., Горелов А.В. Синдром обезвоживания при острых кишечных инфекциях у детей: новые подходы к диагностике. Инфекционные болезни. 2016;14(4):44–50.

11. Плоскирева А.А., Горелов А.В., Жучкова С.Н. и др. Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных инфекций у детей. Инфекционные болезни. 2012;10(1):50–5.

12. Тхакушинова Н.Х., Соболева Н.Г. Диетическая коррекция острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(3):87–8.

13. Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей. Вопросы современной педиатрии. 2004;3(1):73–5.

14. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 21 с. [Antonenko A.N. Lactase deficiency in young children with acute intestinal infections, the main methods of its correction. Diss. PhD of Med. Sciences (Abstract). M., 2006. 21 p.

15. Экспертное заключение по питьевой артезианской воде «Фруто няня детская вода» ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина от 22.06.2006. С. 1–6.

16. Экспертное заключение по питьевой артезианской воде «Фруто няня детская вода» ГУ НИИ питания РАМН от 25.01.2007. С. 1–5.

17. Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей. Карманный справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.Б. Крутихина – ассистент кафедры детских болезней, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Университетская детская клиническая больница, Москва, Россия; e-mail: svetulkakru@gmail.com

Нет комментариев

Комментариев: 1

Елена Аркадьевна
Добрый день! Какими глюкозо-солевыми растворами можно проводить ОР детям раннего возраста в стационаре? в список ЖНЛВП входит только регидрон, ( а значит закупить в стационар можно только его).
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь