Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур

В инициированном участниками регистре РЕКОРД (ноябрь 2007 — февраль 2008 г.) в 18 лечебных учреждениях (ЛУ) России включены 796 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемами ST (n=256) и без подъемов ST (n=550). В 10 из 18 ЛУ имелись возможности для коронарографии и реваскуляризации миокарда (инвазивные ЛУ — ИЛУ). ОКС ПST. Среди пациентов ИЛУ по сравнению с неинвазивными ЛУ (НЛУ) было достоверно меньше больных с анамнезом сердечной недостаточности и с высоким риском по шкале GRACE, недостоверно меньше больных старше 75 лет, с анамнезом инфаркта миокарда (ИМ) и с классом Killip ?II. Реперфузия в ИЛУ выполнена у 60,9% больных (первичное чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ — у 30,4%). В НЛУ тромболизис выполнен у 34,1% больных. Летальность в ИЛУ и НЛУ составила соответственно 14,3 и 21,2%. Внутри ИЛУ характеристики риска у больных, подвергнутых ЧКВ, были лучше, чем у не подвергнутых ЧКВ. Летальность больных, не подвергнутых ЧКВ в ИЛУ, достигала 18,9%. Больные в ИЛУ были достоверно моложе, среди них было меньше лиц старше 75 лет, с анамнезом ИМ, сердечной недостаточностью, классом Killip ?II, высоким риском по шкале GRACE. Ангиография выполнена у 54,3, ЧКВ — у 24,8, операции коронарного шунтирования — у 9,4% больных ИЛУ. Летальность в ИЛУ и НЛУ была одинаково низкой (соответственно 2,8 и 2,7%). Внутри ИЛУ инвазивному лечению подвергались больные в среднем с лучшими характеристиками риска. Инвазивное лечение в ИЛУ по сравнению с лечением больных с более высоким риском в НЛУ при одинаково низкой летальности сопровождалось достоверно большей частотой развития ИМ. Таким образом, в ИЛУ поступали в среднем больные с ОКС с меньшим риском. Это снизило ценность данных о лучших результатах инвазивного лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST. При ОКС без подъема сегмента ST не выявлено преимуществ ни инвазивного лечения, ни в целом лечения в ИЛУ.

В последние годы в России увеличивается число стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с острыми коронарными синдромами (ОКС). Предполагается, что лечение больных
в этих лечебных учреждениях («инвазивных» стационарах) должно привести к улучшению исходов.
Регистры ОКС различного уровня позволяют проверить правильность этого предположения.

Целью настоящей работы была оценка лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST (БПST) на электрокардиограмме (ЭКГ) в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах в реальной медицинской практике на основании данных, полученных в ограниченном регистре ОКС РЕКОРД. Общая характеристика регистра и его основные результаты опубликованы ранее [1—3].

Материал и методы

Регистр РЕКОРД проведен с ноября 2007 г. по февраль 2008 г. В нем участвовали 18 стационаров из 13 городов. Из 10 «инвазивных» учреждений 4 были больницами городского или муниципального подчинения, 2 — областного или краевого подчинения, 3 — стационарами на базе научно-исследовательских медицинских центров, одно — стационаром ведомственного подчинения.

Всего в регистр включены 796 больных. Состояние 550 из них при поступлении расценивалось как ОКС
БПST. Из этих 550 больных 254 (46,2%) были госпитализированы в «инвазивные» стационары (центры),
а 296 (53,8%) — в «неинвазивные». Состояние 246 расценено как ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ПST). Из этих больных 161 (65,5%) включен в «инвазивных», 85 (34,5%) — в «неинвазивных» центрах.
Сравнительная характеристика больных, доставленных в «инвазивные» и «неинвазивные» центры, представлена в табл. 1.

Результаты

ОКС ПST. Больные в «неинвазивных» и «инвазивных» центрах. Больные, включенные в «неинвазивных» центрах, имели достоверно более высокий риск неблагоприятных исходов по сравнению с теми, кто был включен в «инвазивных» центрах (см. табл. 1). «Худшими», хотя и недостоверно, были и такие характеристики группы госпитализированных в «неинвазивные» центры, как средний возраст, доля больных старше 75 лет, доля больных, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Таблица 1. Основные характеристики больных с ОКС в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах.

Таблица 2. Основные виды лечения и его результаты у больных с ОКС ПST, госпитализированных в «инвазивные» и «неинвазивные» стационары.

Таблица 3. Анамнестические, клинические характеристики и лечение больных с ОКС ПST, которым было и которым не было проведено первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах.

Таблица 4. Сравнительная характеристика больных с ОКС ПST, леченных без применения ЧКВ в «инвазивных» центрах, и лечившихся в «неинвазивных» центрах.

Основные виды лечения больных с ОКС ПST в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах представлены в табл. 2. Больные, поступавшие в «инвазивные» центры, чаще получали лечение, предписанное современными рекомендациями.

За время пребывания в стационаре умерли в «инвазивных» стационарах 23 (14,3%), в «неинвазивных» — 18 (21,2%) больных (р=0,2).

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В «инвазивных» центрах у 49 больных выполнено первичное ЧКВ — у 41 (32,5%) из 126 поступивших до 12 ч и у 8 (23,5%) из 34 поступивших позже 12 ч от начала симптомов. За время пребывания в стационаре умерли 3 (6,1%) из 49 больных подвергнутых первичному ЧКВ и 20 (18,9%) из 112 больных не подвергнутых ЧКВ (р=0,038).

Основные сравнительные анамнестические, клинические характеристики и методы лечения больных,
получивших и не получивших первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах, представлено в табл. 3. Больные, не подвергнутые ЧКВ, были в среднем старше больных, подвергнутых этой процедуре. Выявлена также ощутимая разница между группами «с ЧКВ» и «без ЧКВ» по частоте применения клопидогрела с почти дву двукратным превосходством в группе «с ЧКВ». Кроме того, практически все остальные характеристики больных, не подвергнутых ЧКВ, были хуже хотя и недостоверно.

«Одинаковое» лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» центрах. В табл. 4 сопоставлены группы больных, подвергнутых неинвазивному лечению в «инвазивных» и «неинвазивных» центрах. Практически все характеристики больных, леченных в «инвазивных» центрах без применения ЧКВ, были «лучше»...

Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД