Регистр больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационный инструмент персонифицированной терапии

Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), характеризуются полиорганным поражением, гетерогенностью клинико-иммунологических форм, разнообразием манифестных проявлений на всех этапах их течения требуют качественного взаимодействия между пациентом и врачом. Основой успешной терапии является рациональное и персонифицированное поддержание тонкого баланса между применением научно-обоснованного протокола лечения, достаточного для стойкого подавления активности АНЦА-СВ, и одновременного сдерживания риска развития осложнений лечения. В ответ на возросшую потребность в совершенствовании подходов к ведению пациентов с АНЦА-СВ в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой разработан Национальный регистр больных АНЦА-СВ, представляющий собой регулярно обновляемую электронную базу динамического мониторинга больных, который следует рассматривать как инновационный инструмент персонифицированной индукционной и поддерживающей терапии, соответствующий современной концепции лечения «до достижения цели» (treat to target). Основной задачей регистра является стабильное воспроизведение целей терапии АНЦА-СВ, включая поддержание устойчивой ремиссии, снижение риска нежелательных эффектов лечения, контроль коморбидной патологии, достижение высокого качества жизни. Дальнейшее развитие Национального регистра больных АНЦА-СВ как федеральной программы может играть ключевую роль в повышении эффективности лечения пациентов с редкими и тяжелыми заболеваниями, способствовать развитию информационных и телекоммуникационных медицинских технологий для обеспечения больным АНЦА-СВ возможности получения неотложной консультативной и лечебной помощи в экспертных центрах, преемственности на разных этапах лечения, уменьшению фармакоэкономических
затрат.

Группа системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), включающая гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) [1], относится к редким аутоиммунным заболеваниям, на долю которых приходится примерно 20 случаев на 1 млн населения в год [2]. АНЦА-СВ характеризуются полиорганным поражением, гетерогенностью клинико-иммунологических форм, разнообразием манифестных проявлений и на всех этапах их течения требуют качественного взаимодействия между пациентом и ревматологом, а также врачами различных специальностей: в случаях с доминирующим тяжелым поражением почек в кооперации с нефрологами и специалистами отделения гемодиализа, в отдельных случаях с привлечением отоларингологов, офтальмологов, кардиологов, гастроэнтерологов, невропатологов, хирургов. Редкость АНЦА-СВ, сложность диагностики и ведения пациентов с этими заболеваниями, мало известными широкому кругу практикующих врачей, приводят к поздней постановке диагноза, неадекватному лечению и ухудшению прогноза.

Ключевая роль в ведении больных АНЦА-СВ, несомненно, должна принадлежать высококвалифицированным ревматологическим центрам. Так, в Европейских рекомендациях 2015 г., посвященных стандартам диагностики и лечения ЭГПА [3], на первое место вынесено положение о том, что ведение больных следует осуществлять при непосредственном участии центров, имеющих достаточный опыт работы с СВ. Это мнение базируется на итогах 20-летнего ретроспективного исследования более 100 пациентов с ЭГПА, согласно которому квалифицированное ведение больных ассоциировалось с более мягким течением заболевания и увеличением продолжительности жизни [4]. В рекомендациях Британского общества ревматологии (2014) также подчеркнуто, что пациенты с АНЦА-СВ должны получать лечение в экспертных центрах, обладающих большим опытом диагностики и лечения СВ с возможностью обращения в них в кратчайшие сроки; отмечена необходимость долгосрочного наблюдения больных АНЦА-СВ и персонифицированного подхода, важность включения пациентов в регистры [5]. В 2015 г. к наиболее перспективным направлениям дальнейших исследований европейские эксперты отнесли мониторинг пациентов и развитие международных регистров больных [3].

В ответ на возросшую потребность в совершенствовании подходов к ведению пациентов с АНЦА-СВ в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой при поддержке Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» разработан и с 2011 г. и поэтапно внедряется Национальный регистр больных АНЦА-СВ (НРАВ), представляющий собой регулярно обновляемую электронную базу динамического мониторинга пациентов с АНЦА-СВ, к настоящему времени объединившую более сотни больных, получающих анти-В-клеточную терапию ритуксимабом (РТМ) в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и ряде регионарных медицинских учреждений. Предварительные результаты анализа НРАВ были опубликованы в 2014 г. [6].

За последние десятилетия существенно видоизменились цели терапии АНЦА-СВ: от сохранения жизни пациентов до поддержания стабильной ремиссии, снижения нежелательных реакций (НР) на лечение, контроля коморбидной патологии и достижения высокого качества жизни. Расширение потенциальных целей терапии АНЦА-СВ во многом стало возможным благодаря появлению новых стратегий лечения.

НРАВ следует рассматривать как инновационный инструмент, в рамках которого эти цели могут быть воспроизводимо достигнуты в соответствии с современной концепцией лечения СВ «до достижения цели» (treat to target) [7]. В основе НРАВ лежит регулярная, каждые 3 месяца, оценка клинических параметров и небольшого числа, как правило рутинных, лабораторных показателей (см. таблицу), воспроизводимых в любом центре ревматологии. Участие пациентов в НРАВ позволяет обеспечить преемственность лечения на разных его этапах – стационарном и амбулаторном.

Клиническая оценка включает Бирмингемский индекс активности СВ (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS) [8], индекс повреждения органов и систем вследствие СВ (Vasculitis Damage Index, VDI) [9], оценку комплаенса и качества жизни по форме SF-36 [10] в версии, валидированной в России [11].

Индексы BVAS и VDI являются общепринятыми международными методами клинической оценки АНЦА-СВ, BVAS используют для оценки конечной точки в клинических исследованиях [12] и рассматривают как ключевую цель лечения «до достижения цели» (treat to target). Совокупность применяемых в НРАВ методов клинической оценки (BVAS, VDI, SF-36) рекомендована международными экспертами как основа рационального подхода к стандартизации больных СВ, выбора оптимального протокола лечения и оценки прогрессирования патологического процесса [13]. Эта концепция была поддержана в рекомендациях EULAR и Британского общества ревматологии [14, 15], но еще не получила широкого распространения в клинической практике.

Т.В. Бекетова