Регуляторно-адаптивный статус в оценке эффективности фармакотерапии и прогнозе осложнений при хронической сердечной недостаточности III функционального класса

Цель исследования — определить значение регуляторно-адаптивного статуса (РАС) в оценке эффективности фармакотерапии и прогнозе сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) III функционального класса (ФК). В исследование были включены 100 больных c ХСН III ФК и нарушенной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) при гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца. На фоне комплексной терапии (квинаприл, торасемид, спиронолактон) больных рандомизировали в 2  группы: 1-ю группу составляли 56 пациентов (возраст 57,5±21,7 года), которым назначали метопролол сукцинат в дозе 59,1±12,1 мг/сут. Во 2-ю группу вошли 44 пациента (возраст 57,1±21,4 года), которым рекомендовался ивабрадин в дозе 12,1±4,6 мг/сут. Исходно и через 6  мес проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма (для количественного определения РАС), эхокардиографию, тредмилометрию, тест с 6-минутной ходьбой. Анализировали ССО в течение последующих 12 мес контролируемого лечения. Обе схемы комплексной терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина в равной степени улучшали структурное и функциональное состояние миокарда, повышали толерантность к физической нагрузке, снижали нейрогуморальную гиперактивацию. При этом схема с применением ивабрадина в большей степени положительно влияла на РАС. При сопоставимой клинической эффективности фармакотерапии у пациентов обеих групп число госпитализаций из-за декомпенсации ХСН, ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов от сердечно-сосудистых причин существенно не различалось. При исходно низком или неудовлетворительном РАС частота развития ССО повышалась. Исходно неудовлетворительный РАС ассоциировался с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Полученные данные согласуются с результатами традиционных диагностических тестов, отражают независимое значение оценки РАС в оценке эффективности фармакотерапии и прогнозе ССО у больных с ХСН III ФК.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — частое, тяжелое, прогностически неблагоприятное следствие сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Значение этой проблемы возрастает из-за улучшения качества диагностики, старения населения, увеличения числа пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС), переживших инфаркт миокарда (ИМ). Несмотря на появление новых классов лекарственных средств, достаточно редки сообщения об улучшении прогноза при фармакотерапии ХСН [2].

Современные методы диагностики позволяют определять нарушения геометрии и функции сердца, выяснять их причины и механизмы развития, оценивать органопротективное влияние проводимой терапии [3]. В повседневной практике недостаточно внимания уделяется функциональному состоянию организма — резерву его регуляторных и адаптивных реакций, направленных на поддержание гомеостаза [4].

Многочисленные исследования отражают достоверную связь между состоянием вегетативной нервной регуляции и смертностью от сердечно-сосудистых причин, в том числе внезапной сердечной смертью (ВСС) у больных с ХСН. Нарастающий симпатико-парасимпатический дисбаланс, выражающийся в снижении парасимпатического и повышении симпатического тонуса, часто провоцирует фатальные желудочковые аритмии [5].

Известные предикторы сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ [6], низкая вариабельность ритма сердца [7], повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [8], поздние потенциалы желудочков [9], увеличенная дисперсия интервала QT [10], альтернация зубца Т [11] – недостаточно чувствительны и специфичны. Характеризуя отдельные структурные и функциональные показатели системы кровообращения, они не обладают необходимым интегративным потенциалом.

Выявление наиболее уязвимой категории пациентов с ГБ и ИБС для определения рациональной тактики лечения — важная задача, решение которой может способствовать улучшению прогноза при ХСН. Следовательно, поиск новых информативных диагностических тестов, комплексно и объективно оценивающих функциональное состояние организма, определяющих риск развития ССО, представляется актуальным.

Цель исследования — определение значения оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) в прогнозе ССО при ХСН III функционального класса (ФК).

Материал и методы

В исследовании участвовали 100 больных (50 мужчин и 50 женщин, возраст 57,3±21,7 года), соответствовавших критериям включения. После назначения комплексной терапии квинаприлом (аккупро, «Pfizer», США) в дозе 10 мг/сут, торасемидом (диувер, «Pliva», Хорватия) в дозе 5 мг/сут, спиронолактоном (верошпирон, «Gedeon Richter», Венгрия) в дозе 25 мг/сут систолическое артериальное давление сохранялось на уровне ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. Больных рандомизировали для лечения метопрололом сукцинатом (беталок ЗОК, «АstraZeneсa», Швеция) или ивабрадином (кораксан, «Servier», Франция). Начальная доза метопролола сукцината составляла 12,5 мг/сут (в один прием), ивабрадина — 10 мг/сут (в 2 приема). Дозы титровали с интервалом 2—4 нед до 75—100 и 15 мг/сут соответственно с учетом индивидуальной субъективной переносимости и показателей гемодинамики (табл. 1).

Критерии включения: ХСН III ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца на основании оценки клинических симптомов и теста с 6-минутной ходьбой — ТШХ (151—300 м) на фоне ГБ III стадии и/или ИБС с нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <55%), отсутствие в течение предшествующих 10 дней приема любого из препаратов тестируемых групп, письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые церебральные и коронарные осложнения в ближайшие 12 мес, хронические фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярная блокада II—III степени, полная блокада ножек пучка Гиса, манифестирующий синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, синдром слабости синусного узла, кардио- и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства, алкогольная и наркотическая зависимость.

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ России.

Исходно и через 6 мес т...

Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М.