Режим антиагрегантной терапии для пациентов с инсультом, развившимся на фоне приема аспирина. Систематический обзор и мета-анализ

31.12.2017
Просмотров: 766

Department of Neurology, Chang Gung University College of Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Chiayi, Taiwan; Stroke Center, University of California, Los Angeles; Department of Neurology, Ilsan Paik Hospital, Inje University, Gimhae, South Korea; Department of Neurology, Medical University of South Carolina, Charleston.

Предпосылки и цель исследования. Применение оптимальной антиагрегантной терапии после развития ишемического инсульта (ИИ) или транзиторной ишемической атаки (ТИА) на фоне применения аспирина является неизученным вопросом. В связи с этим мы провели систематический обзор и мета-анализ. Методы. Мы провели поиск публикаций в базе данных PubMed (за период с 1966 по август 2016 г.)­
и в списках литературы соответствующих опубликованных результатов оригинальных исследований для выявления рандомизированных и когортных испытаний, в которых принимали участие пациенты с развившимися на фоне приема аспирина учетными случаями ИИ или ТИА, и приводили данные об отношениях риска развития тяжелых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или рецидива инсульта при переходе на новый антиагрегантный препарат или при добавлении другого антиагрегантного препарата по сравнению с продолжением мототерапии аспирином. Показатели обобщили с использованием модели случайных эффектов. Результаты. Выявили 5 исследований с участием 8723 пациентов с ИИ или ТИА. Клопидогрел использовали в 4 группах пациентов, а тикагрелол – в одной. Результаты обобщен­ного анализа показали, что добавление или переход на другой антиагрегантный препарат по сравнению с монотерапией аспирином был ассоциирован со снижением риска развития тяжелых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (отношение рисков [ОР] 0,68, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,54 до 0,85) и рецидива инсульта (ОР=0,70, 95% ДИ от 0,54 до 0,92). Стратегия добавления или перехода на прием антиагрегантного препарата была более эффективной, чем продолжение монотерапии аспирином, и в исследованиях с инициированием нового режима лечения в первые дни после учетного события продемонстрировали более однородные доказательства эффективности. Выводы. У пациентов с развитием ИИ или ТИА на фоне монотерапии аспирином добавление или переход на прием другого антиагрегантного препарата, особенно в первые дни после учетного события, ассоциировано с меньшим риском развития новых сосудистых событий, включая инсульт.

Пациенты, у которых ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА) развиваются на фоне монотерапии аспирином, часто встречаются в обычной клинической практике. Вторичная профилактика у этих пациентов требует управления сосудистыми факторами риска и детального изучения механизма развития инсульта с последующим назначением оптимальной терапии [1]. Субоптимальное снижение агрегационной способности тромбоцитов на фоне­ применения аспирина является потенциальным механизмом развития инсульта у отдельных пациентов. Можно провести модификацию режима приема антиагрегантов у таких пациентов, однако существует неопре­деленность относительно оптимального режима антиагрегантной терапии после ИИ или ТИА на фоне применения аспирина [2].

Цель исследования заключалась в проведении мета-анализа когортных исследований для сравнения влияния модификации антиагрегантной терапии с продолжением монотерапии аспирином у пациентов ­ с церебральным ишемическим событием, развившимся на фоне монотерапии аспирином.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска соответствовала рекомендациям ­ по проведению мета-анализа обсервационных исследований в эпидемиологии (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) [3]. Провели поиск публикаций в базе данных PubMed (за период с 1966 по декабрь 2016 г.), используя поисковые слова «недостаточность аспирина» и «ишемический инсульт», или «церебральная ишемия», или «транзиторная ишемическая атака». Дополнительную информацию получили путем ручного поиска публикаций среди ссылок в соответствующих опубликованных результатах оригинальных исследований и из переписки с авторами оригинальных исследований.

Мы включили данные клинических испытаний ­и когортных исследований, в которых была предоставлена информация о пациентах, принимавших аспирин до развития учетного случая ИИ или ТИА, сравнивали эффективность смены антиагреганта или добавления другого антиагреганта с продолжением монотерапии аспирином и привели количественные данные об отно­шениях рисков (ОР) и 95% доверительных интервалах (ДИ) для развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (СНСС) или повторного инсульта.

Первичной конечной точкой было развитие СНСС, а вторичной конечной точкой – развитие повторного инсульта. Мы использовали модель случайных эффектов для обобщения логарифмически преобразованных показателей ОР и стандартные ошибки с вычислением обратной дисперсии. Если в публикации приводили данные о смене препарата и добавлении другого антиагрегантного препарата в группе активного лечения, для обобщенного анализа использовали данные только о переходе на прием другого антиагреганта по сравнению с монотерапией аспирином. Наличие систематической ошибки публикации оценивали визуально по воронкообразным графикам, отображающим стандартную ошибку в качестве производной размера выборки и ОР в качестве показателя эффекта лечения. Все значения р были 2-сторонними, различия при p

РЕЗУЛЬТАТЫ

В окончательный анализ включали данные 5 исследований, в которых приняли участие 8723 пациента (см. таблицу) [4–8]. В два исследования участников отобрали из числа пациентов, зачисленных в многоцентровые или национальные реестры [6, 7], ­и в 3 исследования – из рандомизированных клинических испытаний [4, 5, 8].

Результаты обобщенного анализа показали, что добавление или переход на прием другого антиагреганта ­по сравнению с монотерапией аспирином, был ассоциирован с меньшим риском развития СНСС (5 исследований, ОР=0,68, 95% ДИ от 0,54 до 0,85; р=0,0008; рис. 1А). Кроме того, согласно результатам анализа, аналогичным образом продемонстрировали, что добавление или переход на прием другого антиагрегантного препарата по сравнению с монотерапией аспирином, был ассоциирован со снижением риска развития повторного ишемического или геморрагического инсультов ­(4 исследования, ОР=0,70, 95% ДИ от 0,54 до 0,92; р=0,01; рис. 1Б). При проведении анализа данных всех исследований выявили признаки наличия умеренной ­и высокой гетерогенности эффекта лечения как в отношении...

Список литературы

  1. Caplan L. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2016.
  2. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.
  3. Stroup D.F., Berlin J.A., Morton S.C., Olkin I., Williamson G.D., Rennie D., et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA. 2000;283:2008–2012.
  4. Côté R., Zhang Y., Hart R.G., McClure L.A., Anderson D.C., Talbert R.L., et al. ASA failure: does the combination ASA/clopidogrel confer better longterm vascular protection? Neurology. 2014;82:382–389. doi: 10.1212/WNL.0000000000000076.
  5. Johnston S.C., Amarenco P., Albers G.W., Denison H., Easton J.D., Evans S.R., et al; SOCRATES Steering Committee and Investigators. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2016;375:35–43. doi: 10.1056/NEJMoa1603060.
  6. Kim J.T., Park M.S., Choi K.H., Cho K.H., Kim B.J., Han M.K., et al. Different antiplatelet strategies in patients with new ischemic stroke while taking aspirin. Stroke. 2016;47:128–134. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011595.
  7. Lee M., Wu Y.L., Saver J.L., Lee H.C., Lee J.D., Chang K.C., et al. ­Is clopidogrel better than aspirin following breakthrough strokes while ­on aspirin? A retrospective cohort study. BMJ Open. 2014;4:e006672. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006672.
  8. Wang Y., Wang Y., Zhao X., Liu L., Wang D., Wang C., et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke ­or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369:11–19. ­doi: 10.1056/NEJMoa1215340.
  9. Higgins J.P., Thompson S.G., Deeks J.J., Altman D.G. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327:557–560. ­doi: 10.1136/bmj.327.7414.557.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также