Рекомендации 2016 года по лечению дислипидемий (ESC/EAS): фокус на применение нестатиновой гиполипидемической терапии

В статье освещены ключевые аспекты рекомендаций 2016 г. по лечению дислипидемий (ESC/EAS). В частности, освещена тактика инициации гиполипидемической терапии, рекомендуемые целевые уровни липопротеидов низкой плотности в различных клинических группах. Важное место уделено возможностям применения новых нестатиновых средств для коррекции дислипидемий: эзетимибу и ингибиторам PCSK9.

Рекомендации 2016 г. по лечению дислипидемий: что важно знать практику

Новые рекомендации по лечению дислипидемии [2] написаны в ключе, удобном для практических докторов. Для того чтобы принять решение относительно инициации гиполипидемической терапии и определить целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), необходимо соотнести уровень сердечно-сосудистого риска и исходный уровень ЛПНП.

Риск ранжируется следующим образом:

1. Очень высокий риск:
   • Документированное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ). Острый инфаркт миокарда (ОИМ), острый коронарный синдром (ОКС), операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) и другие процедуры по реваскуляризации, транзиторная ишемическая атака (ТИА), заболевание периферических артерий в анамнезе. Кроме того, к очень высокому риску относятся четкие указания на наличие признаков ССЗ, предрасполагающих к сердечно-сосудистым катастрофам (ССК), по данным методов визуализации (например, выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным коронарографии или сонных артерий по данным ультразвука).
   • Сахарный диабет (СД) с поражением органов-мишеней (например, в сочетании с протеинурией) или в сочетании с курением или дислипидемией.
   • Умеренно выраженная хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл>
   • Десятилетний риск фатальных ССК, рассчитанный по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), >10%.
2. Высокий риск:
   • Значительное повышение уровня одного из факторов риска, в особенности уровень холестерина >8 ммоль/л (в т.ч. при семейной гиперхолестеринемии) или уровень артериального давления ≥180/110 мм рт.ст.
   • Большинство пациентов с СД.
   • Умеренно выраженная хроническая болезнь почек (СКФ – 30–59 мл/мин/1,73 м2).
   • Десятилетний риск фатальных ССК, рассчитанный по SCORE ≥5% и <10%.
3. Средний риск:
   • Десятилетний риск фатальных ССК, рассчитанный по SCORE ≥1% и <5%.
4. Низкий риск:
   • Десятилетний риск фатальных ССК, рассчитанный по SCORE, менее 1%.

Для того чтобы выбрать тактику лечения, нужно соотнести уровни риска и ЛПНП, воспользовавшись следующей таблицей (см. таблицу).

Уровень ЛПНП служит ключевым целевым показателем при определении интенсивности лекарственной терапии дислипидемии.

В отношении пациентов очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижения уровня ЛПНП на 50% (в том случае если исходный уровень ЛПНП находится в пределах 1,8–3,5 ммоль/л).

Пациентам высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ЛПНП менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или снижения уровня ЛПНП на 50% (если исходный уровень ЛПНП находится в пределах 2,6–5,2 ммоль/л).

Целевые показатели ЛПНП при среднем и низком рисках составляют менее 3,0 ммоль/л.

В качестве вторичной цели в рекомендациях указывается уровень холестерина, не входящего в состав липопротидов высокой плотности (ЛПВП), т.н. не-ЛПВП (рассчитывается как разность между уровнем общего холестерина и холестерина ЛПНП), который особенно удобно использовать пациентам с гипертриглицеридемией.

В рекомендациях особенно подчеркивается, что уровень ЛПНП нередко не отражает злокачественной природы дислипидемии у пациентов с СД и метаболическим синдромом, для которых характерно увеличение мелких плотных ЛПНП, снижение функциональности ЛПВП, ремнантов триглицерид-содержащих липопротеидов и проч. Поэтому при ведении пациентов с СД также желательно ориентироваться на уровни не-ЛПВП (менее 3,4 ммоль/л для пациентов высокого риска, менее 2,6 ммоль/л для пациентов очень высокого риска) или аполипопротеина В (менее 100 мг/дл [ммоль/л] для пациентов высокого риска, менее 70 мг/дл для пациентов очень высокого риска).

Фармакотерапия дислипидемий

Статины в настоящий момент остаются ключевым средством для снижения риска развития ССК. Уменьшение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л с применением статинов обусловливает снижение риска ССК на 21% [2]. Кроме того, среди пациентов с высоким риском статины снижают общую смертность.

Для лечения дислипидемии необходимо назначать статины в качестве средства первого выбора с титрованием дозировки до максимальной рекомендованной/переносимой для достижения целевого уровня ЛПНП (класс рекомендаций IА). Статины следует назначать пожилым людям с установленными ССЗ по тем же принципам, что и более молодым (класс рекомендаций IА).

Новые классы гиполипидемических препаратов востребованы у лиц с непереносимостью статинов и у пациентов, которым при применении статинов в максимальных дозах не удается добиваться целевых уровней ЛПНП. Кроме того, даже при достижении целевых уровней ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) сохраняется резидуальный риск, что дополнительно определяет необходимость искать новые липидные и нелипидные мишени для новых классов препаратов.

Четкие доказательства того, что применение нестатиновых гиполипидемических средств приводит к снижению сердечно-сосудистого риска, были получены совсем недавно [1, 3].

Я.И. Ашихмин, Д.Ю. Щекочихин