Рекомендации Европейского кардиологического общества по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Атеротромбоз - системное заболевание, поражающее артерии различной локализации, в т. ч. церебральные, коронарные и периферические. Последствия атеротромбоза обусловливают высокую заболеваемость и смертность населения. Важное место в их профилактике занимает антитромбоцитарная терапия. Рассматриваются основные положения недавно опубликованного консенсусного документа экспертов Европейского кардиологического общества по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями. В документе подчеркивается важность адекватно широкого применения аспирина у этих больных, формулируются рекомендации по использованию этого и других антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов) при различных клинических проявлениях сосудистых заболеваний.

Атеротромбоз – это системное заболевание, поражающее артерии различной локализации, в т. ч. церебральные, коронарные и периферические. Последствия атеротромбоза обусловливают высокую заболеваемость и смертность населения. Например, коронарная болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь относятся в развитых странах к ведущим причинам смерти, вызывая до 45 % летальных исходов [1, 2].

В США новое или рецидивирующее сердечное событие ежегодно развивается у 1,1 млн человек, инсульт – у 600–750 тыс. [3, 4]. Прямые и непрямые затраты, связанные только с коронарной болезнью и инсультом, составляют в стране 146,2 млрд долл. США в год [2, 5]. При этом у пациента с одной клинической манифестацией атеротромбоза существует высокий риск рецидива того же самого или другого его клинического проявления.

Основной причиной развития атеротромбоза являются тромбоциты [6]. В местах повреждения сосудистой стенки происходит их адгезия к обнаженному субэндотелию. Этот процесс обусловлен взаимодействием коллагена, фактора Виллебранда и фибронектина с соответствующими рецепторами на тромбоцитах – интегрином a2b1, гликопротеином Ib-IX и интегрином a5b1. Наблюдающаяся при этом усиленная секреция различных веществ (АДФ, тромбоцитарный фактор роста, фибриноген, тромбоксан А2) способствует вовлечению в адгезию других тромбоцитов и экспрессии на их поверхности рецепторов для фибриногена – IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (ГПР). Последние связываются с фибриногеном, что приводит к образованию фибриногеновых “мостиков” между кровяными пластинками, которые в сочетании с образующимся фибриновым каркасом завершают процесс образованию тромбов [6–8].

Медицинское, социальное и экономическое бремя атеротромботических заболеваний обусловливает необходимость их первичной и вторичной профилактики. Для вторичной профилактики сосудистых событий применяют антитромбоцитарные препараты, прежде всего антиагреганты. В настоящее время способность угнетать агрегацию тромбоцитов выявлена у 20 различных фармакологических средств [9]. Однако наличие антитромбоцитарного эффекта in vitro не всегда коррелирует со способностью препарата предотвращать атеротромбоз в организме, поэтому в медицинской практике с этой целью применяется достаточно небольшое число лекарственных средств, которое постепенно продолжает расти. Например, в США в период с 1998 по 2003 г. оно увеличилось с 5 до 11 [10].

В адекватных крупных рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях доказана эффективность ацетилсалициловой кислоты (аспирин), тиклопидина и клопидогреля при пероральном хроническом применении и абциксимаба, тирофибана и эпифибатида – при кратковременном внутривенном введении [9]. Эти препараты обладают разными механизмами действия, нарушая тромбообразование на различных этапах. Каждое из антитромбоцитарных средств имеет свои достоинства и недостатки, поэтому крайне важным является их правильный выбор в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей конкретного пациента [10].

Фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в настоящее время в мире не существует унифицированного подхода к выбору этих препаратов. В разных географических регионах они применяются с различной частотой. Согласно данным крупного исследования GRACE, включавшего Северную и Южную Америку, Европу и Австралию/Новую Зеландию, в котором изучали использование антитромбоцитарных средств у госпитализированных больных c острыми коронарными синдромами, единственным широко распространенным на всех континентах препаратом является ацетилсалициловая кислота [11]. Тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрель) получили максимальное распространение в США (39,2 %), а минимальное – в Канаде, Австралии и Новой Зеландии (18,7 %). В США также значительно чаще, по сравнению с другими странами и регионами, применяются ингибиторы IIb/IIIa ГПР (32,7 против 8,3–15,2 %). Назначение последней группы препаратов коррелирует с применением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [11]. Результаты исследования GRACE также показали, что более 40 % больных с острыми коронарными синдром...

!-->