Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по диагностике и лечению дислипидемий (2016 г.): основные положения

В обзоре представлены основные положения новых, выпущенных в 2016 г., рекомендаций Европейских обществ кардиологов и атеросклероза совместно с Европейской ассоциацией по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации больных по диагностике и лечению дислипидемий. В этих рекомендациях отчетливо прослеживаются следующие тенденции: приоритет в первичной профилактике отводится немедикаментозным методам воздействия; определены целевые уровни гиполипидемической терапии не только для холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), но также для ХС, не связанного с ХС липопротеидами высокой плотности (ЛВП), особенно в случаях с сопутствующей гипертриглицеридемией. В области терапии, в которой основным средством коррекции гиперлипидемии остаются статины, более широко рекомендуется прибегать к назначению комбинированной терапии, особенно в случаях, обусловленных семейной гиперхолестеринемией или непереносимостью статинов; назначение препаратов нового класса — ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин-кексин 9-го типа дает возможность дополнительного снижения уровня ХС ЛНП, липопротеида (а) более) чем на 60%. В отношении более широкого применения этих препаратов остаются вопросы, связанные с относительно небольшим опытом их применения и отсутствием данных по отдаленным результатам и частоте развития побочных эффектов. Много внимания уделяется более активной коррекции дислипидемии у пожилых лиц, больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом и рядом других заболеваний. Появление новых Европейских рекомендаций, несомненно, послужит стимулом к пересмотру Российских рекомендаций, которые остаются неизменными с 2012 г.

В 2016 г. были представлены новые рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза при поддержке Европейской ассоциации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и реабилитации больных, посвященные проблеме коррекции дислипидемий (ДЛП) [1]. В преамбуле настоящих рекомендаций указывается, что ССЗ остаются ведущей причиной смертности. В Европе ежегодно умирают 4 млн человек от ССЗ, из них более 2,2 млн (55%) женщин и более 1,8 млн (45%) мужчин, хотя в возрасте моложе 60 лет сердечно-сосудистая смертность преобладает у мужчин [2].

В новых рекомендациях основное внимание уделено вопросам, касающимся экономической эффективности профилактики, оценки риска развития ССЗ, целевых значений показателей липидного состава крови, общих подходов к лечению больных с ДЛП, а также уточнены группы пациентов высокого и очень высокого риска развития ССЗ и рассмотрены показания к назначению гиполипидемической терапии в отдельных группах пациентов. В представленном обзоре обсуждаются некоторые основные положения Европейских рекомендаций по коррекции ДЛП.

Положение 1

В новых рекомендациях подчеркиваются клиническая и экономическая эффективность профилактики ССЗ и важность ее проведения как на популяционном уровне, так и у конкретных индивидуумов, в первую очередь, у лиц с высоким риском развития ССЗ и у пациентов с доказанными ССЗ посредством изменения образа жизни (диеты, повышения физической активности — ФА, отказа от курения) и снижения таких факторов риска (ФР), как повышенный уровень холестерина (ХС) и повышенное артериальное давление (АД). Соблюдение принципов здорового образа жизни оказывается экономически более эффективным, чем лекарственная терапия, на популяционном уровне (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В).

Экономическая эффективность профилактики зависит от различных факторов: исходной величины риска, возраста популяции (индивидуума), стоимости лекарственных средств или других вмешательств, компенсации за выполненные процедуры и выбранной профилактической стратегии. Снижение смертности от ССЗ (более чем на 50%) в экономически развитых странах Европы за последние 30 лет объясняют снижением уровня ХС и средних уровней АД, а также уменьшением числа курящих [3—5]. Однако этой положительной тенденции частично противостоит увеличение других негативных ФР — ожирения и сахарного диабета (СД) 2-го типа. Росту абсолютного числа ССЗ также способствует увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста [6].

Применение статинов для снижения уровня ХС крови и медикаментозный контроль АД также являются экономически эффективными мерами [7—9]. В отчете национальной программы Великобритании (NICE — National Institute for Health and Care Excellence) указывается, что снижение популяционного риска на 1% способно ежегодно предупредить развитие 25 000 новых случаев ССЗ и сохранить 40 млн евро [10]. Вероятно, существенную роль в снижении риска развития ССЗ в популяции может сыграть внедрение в практику назначения лицам старше 55 лет комбинированной таблетки («полипилла») [11, 12]. Однако в рекомендациях справедливо указывается на необходимость проведения более крупных исследований с целью подтверждения реальной эффективности «полипилла» для первичной профилактики.

Положение 2

Величина риска развития ССЗ у пациента складывается из взаимного влияния разных ФР и ее, как и в прошлых рекомендациях, предлагается определять по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation). Эта система идентифицирует риск развития ССЗ у лиц без доказанных ССЗ, т.е. в первичной профилактике. Исключение составляют пациенты с документированными ССЗ, СД 1-го и 2-го типов, очень высоким уровнем индивидуальных ФР, хроническими заболеваниями почек (ХЗП), имеющие очень высокий или высокий риск развития ССЗ. Оценка риска развития ССЗ рекомендуется лицам старше 40 лет без симптомов и доказанных ССЗ, СД, ХЗП или семейной гиперхолестеринемии — ГХС (класс I, уровень С).

Россия, как страна с показателями сердечно-сосудистой смертности (согласно статистике ВОЗ в 2012 г.) ≥450/100 000 для мужчин и ≥350/100 000 для женщин, отнесена к странам очень высокого риска развития ССЗ.

Шкала SCORE оценивает вероятность фатального исхода от ССЗ на основании следующих ФР: уровни общего ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), уровень систолического АД, курение, пол и возраст. Для пациентов с умеренным риском развития ССЗ для его более точной стратификации предлагается определять другие метаболические факторы, включая концентрацию аполипопротеида (апо) В, липопротеида (а) [ЛП(а)], триглицеридов (ТГ), высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ).

В рекомендациях 2016 г. выделяют, как и ранее, следующие группы риска развития ССЗ.

1. Группа очень высокого риска:

• доказанные ССЗ: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование, другие опера...

Бубнова М.Г., Кухарчук В.В.