Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 года: что изменилось?

Обсуждаются изменения Рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии, произошедшие в версии 2009 г., в т. ч. подходы к обследованию и комбинированной антигипертензивной терапии.

Разработка Рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), подготавливаемых комитетами экспертов профессиональных обществ (Европейское общество по артериальной гипертензии, национальные общества, в т. ч. Российское медицинское общество по артериальной гипертензии) [1, 2] и, как правило, приобретающих статус регламентирующих документов, сегодня стала общепринятой практикой.

Потребность в создании и регулярном обновлении этих рекомендаций определяется несколькими обстоятельствами:
• непрерывно возрастающей распространенностью АГ в развитых странах и значением ее вклада в структуру причин смерти и стойкой утраты нетрудоспособности населения трудоспособного возраста;
• необходимостью унификации подходов к обследованию пациентов с АГ с выделением комплекса методов, позволяющих достоверно выявлять ее возможные причины, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния без излишних материальных затрат;
• актуальностью алгоритмизации стратегии антигипертензивной терапии, позволяющей выделять антигипертензивный препарат или их комбинацию, приносящую максимальную пользу конкретному пациенту с точки зрения влияния на долгосрочный прогноз.

Основной причиной, обусловливающей пересмотр или обновление рекомендаций по диагностике и лечению АГ, в настоящее время является появление новых данных, получаемых в ходе эпидемиологических и контролируемых клинических исследований. Эти данные обосновывают изменение позиций классов антигипертензивных препаратов (так, в 2003 г. после публикации основных результатов исследования ALLHAT [3] резко возросла роль тиазидных диуретиков как антигипертензивных препаратов первого ряда [4]) и появление новых признаков, характеризующих поражение органов-мишеней, – многочисленные эпидемиологические доказательства значения снижения скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м² или клиренса эндогенного креатинина < 60 мл/мин как общепопуляционного фактора риска не только хронической почечной недостаточности, но и сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. фатальных [5], обусловили включение их в рубрику признаков поражения органов-мишеней в рекомендациях версии 2007–2008 гг. [1, 2].

Не подлежит сомнению, что внедрение четких рекомендаций в практику врачей, работающих на всех звеньях медицинской помощи, будет способствовать повышению качества лечения АГ и снижению частоты связанных с ней фатальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений. Так, например, во многом именно благодаря увеличению числа пациентов, у которых удается достигать целевого АД, удается добиваться констатируемого в последние годы снижения заболеваемости
мозговым инсультом, в настоящее время впервые заметного и в нашей стране. Тем не менее у значительного числа больных антигипертензивная терапия остается не вполне адекватной [6], что во многом связано с несоблюдением (или неадекватной интерпретацией) соответствующих разделов Рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии.

Общей для большинства стран, как развитых, так и развивающихся, является проблема, заключающаяся в инерции, существенно замедляющей внедрение заслуживающих доверия результатов клинических исследований в практику лечения больных АГ [7]. Понятно, что практикующие врачи далеко не всегда имеют возможность оперативно знакомиться с результатами этих исследований; кроме того, их профессиональная деятельность во многом регламентирована утвержденными стандартами и иными нормативными документами. Именно поэтому рекомендации, разрабатываемые экспертами профессиональных обществ, призваны “транслировать” достижения,
полученные с помощью методов медицины, основанной на доказательствах, в практику рутинного ведения больных АГ. S.J. Houlihan et al. (2009) [8] проанализировали эффективность лечения АГ, осуществляемого в академической клинике семейной медицины в течение 3 лет. 88 % пациентов была
назначена постоянная антигипертензивная терапия, у 42 % при этом удалось достичь контроля артериального давления (АД). Реже целевые величины АД были констатированы у более молодых больных – у тех, кто страдал сахарным диабетом, а также тех, кто не получал антигипертензивных препаратов. 36 % больных был назначен один антигипертензивный препарат, 31 % – 2, 21 % – 3 и более антигипертензивных препаратов. Ингибиторы АПФ были применены у 51 % больных, диуретики – у 47 %, β-адреноблокаторы – у 27 %, антагонисты кальция – у 23 %, антагонисты рецепторов ангиотензина II – у 20 %, α-адреноблокаторы – у 1 %. Было констатировано, что лечение АГ в академической клинике в большей степени соответствует общепринятым рекомендациям и оказывается более эффективным, чем в первичном звене здравоохранения. Эти данные безусловно не могут быть интерпретированы как аргумент в пользу низкой квалификации врачей первичного звена: следует помнить, что именно на них ложится основная нагрузка по длительному ведению больных АГ. В связи с этим врачи первичного звена должны не только четко следовать рекомендациям по АГ, но и принимать активное участие в их разработке, а также внедрении. В исследовании IMPULSION [9]
была предпринята целенаправленная попытка оценить влияние специализированной программы, направленной на популяризацию общепринятых рекомендаций по ведению АГ, на качество ее лечения. В ходе исследования были проанализированы данные 697 больных АГ, имевших соответствующие факторы риска, но не страдавших очевидными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Спустя 6 месяцев от начала программы было констатировано, что число пациентов, у ...

>>

И.Е. Чазова, В.В. Фомин