Рекомендации по ведению тиреотоксического криза (Японская тиреоидологическая ассоциация и Японское общество эндокринологов) 2016 г.

Тиреотоксический криз – жизнеугрожающее состояние, которое требует незамедлительных диагностики и лечения (1–3). Это состояние манифестирует декомпенсацией функций многих органов, сопровождающейся потерей сознания, высокой лихорадкой, сердечной недостаточностью, диареей и желтухой. Недавние национальные исследования в Японии выявили, что смертность при этом состоянии составляет свыше 10% (4). Полиорганная недостаточность – наиболее частая причина смерти, далее следуют сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, аритмия, ДВС-синдром, перфорация желудочно-кишечного тракта, гипоксия головного мозга и сепсис. Даже в случае выживания пациента остаются необратимые последствия, включающие повреждение головного мозга, цереброваскулярные заболевания, почечную недостаточность и психоз.

Возникновение полиорганной недостаточности характерно для тиреотоксического криза, в связи с чем необходимо привлечение многих специалистов: эндокринологов, кардиологов, неврологов и гепатологов для лечения этого состояния. Декомпенсация полиорганной недостаточности, связанной с тиреотоксическим кризом, часто требует всесторонней и высококвалифицированной медицинской помощи. Несмотря на то что в книгах и руководствах описывается лечение тиреотоксического криза (3, 5–7), национальные исследования в Японии выявили, что все равно в большинстве случаев используется метимазол вместо рекомендуемого пропилтиоурацила (8).

Установлены новые диагностические критерии тиреотоксического криза в дополнение к таковым Burch и Wartofsky (3, 4, 9). Следующим очевидным шагом является определение терапевтических мероприятий, которые улучшат прогноз (10, 11). Выделено пять основных направлений в лечении тиреотоксического криза: 1) тиреотоксикоз (снижение продукции тиреоидных гормонов); 2) клинические проявления (включая высокую лихорадку, дегидратацию, шок и ДВС-синдром); 3) органоспецифичные проявления, такие как сердечно-сосудистые, неврологические и гепато-гастроинтестинальные; 4) триггерные механизмы; 5) тактика ведения. Хотя ответы на эти вопросы описаны в эндокринных руководствах и рекомендациях, остаются некоторые практические вопросы, например: 1) выбор и схема антитиреоидной терапии; 2) сроки проведения терапии йодидами; 3) критерии тяжести тиреотоксического криза; 4) выбор и коррекция терапии, основанные на тяжести состояния и патофизиологическом статусе. Несмотря на частое использование ß-адреноблокаторов для лечения тиреотоксического криза, выбор неподходящего препарата или дозы могут привести к ухудшению исходов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (8). Более того, тиреотоксический криз характеризуется полиорганной недостаточностью, декомпенсацией и высокой вариабельностью клинических проявлений, что требует комплексного подхода. Тиреотоксический криз сопровождается стремительным ухудшением состояния пациента, в связи с чем необходимы подходы к ведению этой патологии в виде алгоритмов. В соответствии с вышеизложенным, авторы постарались создать рекомендации по ведению тиреотоксического криза, основанные на следующих принципах: 1) наличие информации и о диагностике, и о лечении тиреотоксического криза; 2) иллюстрированные алгоритмы; 3) обсуждение градации степени тяжести и патофизиологии тиреотоксического криза; 4) детализирование, конкретизирование и использование в клинической практике; 5) доказательная база; 6) возможность международного применения.

Рекомендация 1

С целью уменьшения негативного влияния самого тиреотоксикоза и его побочных эффектов на множество органов и систем необходимо использовать комплексный подход к тиреостатической терапии, терапии неорганическим йодом, кортикостероидами, бета-адреноблокаторами и антипиретическими агентами (рекомендация сильная, доказательность умеренная).

Рекомендация 2

1. С целью лечения тиреотоксического криза должны применяться тиреостатики (метимазол или пропилтиоурацил) (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Внутривенное введение метимазола рекомендуется тяжелым пациентам с нарушенным сознанием или дисфункцией желудочно-кишечного тракта (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 3

Необходим совместный прием с тиреостатической терапией препаратов неорганического йода пациентами с тиреотоксическим кризом в результате гиперпродукции тиреоидных гормонов (рекомендация сильная, доказательность средняя).

Рекомендация 4

Терапия глюкокортикоидами (300 мг/с гидрокортизона или 8 мг/с