Рекомендации по ведению тиреотоксического криза (Японская тиреоидологическая ассоциация и Японское общество эндокринологов) 2016 г.

30.12.2017
Просмотров: 398

Тиреотоксический криз – жизнеугрожающее состояние, которое требует незамедлительных диагностики и лечения (1–3). Это состояние манифестирует декомпенсацией функций многих органов, сопровождающейся потерей сознания, высокой лихорадкой, сердечной недостаточностью, диареей и желтухой. Недавние национальные исследования в Японии выявили, что смертность при этом состоянии составляет свыше 10% (4). Полиорганная недостаточность – наиболее частая причина смерти, далее следуют сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, аритмия, ДВС-синдром, перфорация желудочно-кишечного тракта, гипоксия головного мозга и сепсис. Даже в случае выживания пациента остаются необратимые последствия, включающие повреждение головного мозга, цереброваскулярные заболевания, почечную недостаточность и психоз.

Возникновение полиорганной недостаточности характерно для тиреотоксического криза, в связи с чем необходимо привлечение многих специалистов: эндокринологов, кардиологов, неврологов и гепатологов для лечения этого состояния. Декомпенсация полиорганной недостаточности, связанной с тиреотоксическим кризом, часто требует всесторонней и высококвалифицированной медицинской помощи. Несмотря на то что в книгах и руководствах описывается лечение тиреотоксического криза (3, 5–7), национальные исследования в Японии выявили, что все равно в большинстве случаев используется метимазол вместо рекомендуемого пропилтиоурацила (8).

Установлены новые диагностические критерии тиреотоксического криза в дополнение к таковым Burch и Wartofsky (3, 4, 9). Следующим очевидным шагом является определение терапевтических мероприятий, которые улучшат прогноз (10, 11). Выделено пять основных направлений в лечении тиреотоксического криза: 1) тиреотоксикоз (снижение продукции тиреоидных гормонов); 2) клинические проявления (включая высокую лихорадку, дегидратацию, шок и ДВС-синдром); 3) органоспецифичные проявления, такие как сердечно-сосудистые, неврологические и гепато-гастроинтестинальные; 4) триггерные механизмы; 5) тактика ведения. Хотя ответы на эти вопросы описаны в эндокринных руководствах и рекомендациях, остаются некоторые практические вопросы, например: 1) выбор и схема антитиреоидной терапии; 2) сроки проведения терапии йодидами; 3) критерии тяжести тиреотоксического криза; 4) выбор и коррекция терапии, основанные на тяжести состояния и патофизиологическом статусе. Несмотря на частое использование ß-адреноблокаторов для лечения тиреотоксического криза, выбор неподходящего препарата или дозы могут привести к ухудшению исходов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (8). Более того, тиреотоксический криз характеризуется полиорганной недостаточностью, декомпенсацией и высокой вариабельностью клинических проявлений, что требует комплексного подхода. Тиреотоксический криз сопровождается стремительным ухудшением состояния пациента, в связи с чем необходимы подходы к ведению этой патологии в виде алгоритмов. В соответствии с вышеизложенным, авторы постарались создать рекомендации по ведению тиреотоксического криза, основанные на следующих принципах: 1) наличие информации и о диагностике, и о лечении тиреотоксического криза; 2) иллюстрированные алгоритмы; 3) обсуждение градации степени тяжести и патофизиологии тиреотоксического криза; 4) детализирование, конкретизирование и использование в клинической практике; 5) доказательная база; 6) возможность международного применения.

Рекомендация 1

С целью уменьшения негативного влияния самого тиреотоксикоза и его побочных эффектов на множество органов и систем необходимо использовать комплексный подход к тиреостатической терапии, терапии неорганическим йодом, кортикостероидами, бета-адреноблокаторами и антипиретическими агентами (рекомендация сильная, доказательность умеренная).

Рекомендация 2

1. С целью лечения тиреотоксического криза должны применяться тиреостатики (метимазол или пропилтиоурацил) (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Внутривенное введение метимазола рекомендуется тяжелым пациентам с нарушенным сознанием или дисфункцией желудочно-кишечного тракта (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 3

Необходим совместный прием с тиреостатической терапией препаратов неорганического йода пациентами с тиреотоксическим кризом в результате гиперпродукции тиреоидных гормонов (рекомендация сильная, доказательность средняя).

Рекомендация 4

Терапия глюкокортикоидами (300 мг/с гидрокортизона или 8 мг/с дексаметазона) должна проводиться пациентам с тиреотоксическим кризом, невзирая на его причину (рекомендация сильная, доказательность средняя).

Рекомендация 5

1. Пациентам с высокой лихорадкой на фоне тиреотоксического криза необходимо интенсивное охлаждение ацетаминофеном или охлаждающими покрывалами/пакетами со льдом (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Требуется исключение инфекционного процесса у пациентов с высокой лихорадкой, а при его наличии – обязательное лечение (рекомендация сильная, доказательность средняя).

Рекомендация 6

При отсутствии улучшения самочувствия пациента в течение 24–48 ч от начала терапии адекватными дозами тиреостатиков, препаратами неорганического йода, глюкокортикоидами и бета-адреноблокаторами, а также специфического лечения триггерного заболевания и осложнений тиреотоксического криза следует обсуждать терапевтический плазмаферез (рекомендация слабая, доказательность низкая).

Рекомендация 7

1. Помимо немедленного лечения тиреотоксикоза, требуется проведение дифференциальной диагностики и лечения острого нарушения сознания, психоза и судорог при тиреотоксическом кризе в соответствии с существующими гайдлайнами совместно с психиатрами и неврологами (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. В связи с тем, что тиреотоксикоз сопровождается дисфункцией некоторых органов, например, печени и почек, может изменяться фармакокинетика препаратов, поэтому следует индивидуально принимать решение о выборе и коррекции дозы у каждого пациента (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 8

1. Селективные ß1-адреноблокаторы (ландиолол, эсмолол (внутривенно) или бисопролол (перорально)) должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии при тахикардии. Рекомендуются к использованию и другие пероральные селективные ß1-адреноблокаторы. Несмотря на то что неселективный ß-адреноблокатор пропранолол не противопоказан, не рекомендуется его использование для лечения тахикардии на фоне тиреотоксического криза.

1) При частоте сердечных сокращений ≥150 в минуту у пациентов, с сердечной недостаточностью ≤III класса (по Киллипу), в качестве препаратов первой линии рассматриваются ландиолол или эсмолол. Если ЧСС<150 в минуту ландиолол и эсмолол могут быть заменены на пероральные селективные ß1-адреноблокаторы.

2) При сердечной недостаточности IV класса (по Киллипу) при ЧСС ≥150 в минуту может обсуждаться использование ландиолола или эсмолола.

3) Начальная доза ландиолола должна составлять 1 мкг/кг/мин внутривенно с коррекцией дозы в соответствии с частотой сердечных сокращений (1–10 мкг/кг/мин). Эсмолол необходимо изначально применять внутривенно в дозе 1 мг/кг в течение 30 с под контролем ЧСС (~150 мкг/кг/мин). Бисопролол требует перорального приема в дозе 2,5–5 мг/сут.

4) При приеме ß-адреноблокаторов следует поддерживать ЧСС ≤130 в минуту. Прекращение приема ß-адреноблокаторов должно обсуждаться при ЧСС <80 в минуту, систолическом артериальном давлении <80 мм рт.ст. или сердечном индексе ≤2,2 л>

5) Ландиолол или эсмолол должны использоваться с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При возникновении приступа бронхиальной астмы эти препараты могут быть заменены на верапамил или дилтиазем (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. При возникновении фибрилляции предсердий:

1) У пациентов без выраженного нарушения функции почек используется дигоксин внутривенно в начальной дозе от 0,125 до 0,25 мг с последующей титрацией дозы под тщательным мониторированием симптомов дигиталисной интоксикации.

2) При резком ухудшении гемодинамики вследствие фибрилляции предсердий после исключения тромба левого желудочка рекомендуется проведение кардиоверсии.

3) После кардиоверсии для поддержания синусового ритма рекомендуются антиаритмические препараты Iа и Iс классов. Может обсуждаться назначение амиодарона у пациентов с ухудшением систолической функции левого желудочка (сильная рекомендация, низкая доказательность).

3. При наличии постоянной формы фибрилляции предсердий необходимо назначение антикоагулянтов в соответствии со шкалой CHADS2, которая используется для оценки риска инсульта (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 9

1. Гемодинамический мониторинг с использованием катетера Сван–Ганца рекомендуется пациентам с острой сердечной недостаточностью ≥III класса (по Киллипу) (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Терапевтические мероприятия при острой сердечной недостаточности при тиреотоксическом кризе должны проводиться в соответствии с гайдлайнами по лечению острой сердечной недостаточности (JSC 2011) (148) с учетом патофизиологии тиреотоксического криза.

1) У пациентов с острой сердечной недостаточностью III класса по Киллипу:

a) Дыхательная функция: необходима неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением или искусственная респирация с помощью эндотрахеальной интубации при отсутствии улучшения дыхательного статуса на фоне терапии кислородом.

b) Фармакотерапия: применяются фуросемид (внутривенно), нитраты (сублингвально или внутривенно) и/или карперитид (внутривенно). В случае тахикардии необходимо использовать ß-адреноблокаторы. При наличии фибрилляции предсердий назначается дигоксин. Обсуждается применение блокаторов кальциевых каналов (внутривенно) в случае артериальной гипертензии. При отсутствии улучшения гемодинамического статуса пациента на фоне проводимой терапии следует начать лечение, рекомендованное пациентам с острой сердечной недостаточностью IV класса по Киллипу (описано ниже).

2) У пациентов с острой сердечной недостаточностью IV класса по Киллипу:

a) Дыхательная функция: осуществляется также, как и у пациентов с острой сердечной недостаточностью III класса по Киллипу.

b) Фармакотерапия: необходимо использовать адренергические агонисты. Допамин внутривенно в дозе 5–20 мкг/кг/мин при систолическом давлении 70–90 мм рт.ст. Назначение добутамина в дозе ~10 мкг/кг/мин должно обсуждаться у пациентов с кардиогенным шоком и систолическим давлением ≤70 мм рт.ст. Норэпинефрин в дозе 0,03–0,3 мкг/кг/мин используется при отсутствии улучшения гемодинамического состояния пациента на фоне проводимой терапии или уровне систолического давления ≤70 мм рт.ст. Назначение короткодействующих селективных ß1-адреноблокаторов ландиолола или эсмолола можно обсуждать при ЧСС≥150 мм рт.ст. При наличии фибрилляции предсердий к терапии необходимо присоединить дигоксин (рекомендация сильная, доказательность низкая).

3. При отсутствии улучшения гемодинамического статуса на фоне максимальных доз адренергических агонистов необходимо использовать аппарат для проведения искусственной сердечно-легочной реанимации до развития необратимой полиорганной недостаточности (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 10

1. Желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, тошноту и рвоту, ассоциированы с тиреотоксикозом, сердечной недостаточностью, неврологическими нарушениями и гастроинтестинальной инфекцией. Лечение желудочно-кишечной инфекции должно проводиться параллельно лечению тиреотоксикоза с целью уменьшения проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Прием больших доз кортикостероидов, коагулопатия, связанная с тиреотоксическим кризом, интенсивная терапия с длительной механической вентиляцией легких могут быть факторами риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения и смерти. Прием препаратов, подавляющих кислотность, таких как ингибиторы протоновой помпы или антагонисты гистаминового рецептора 2 типа, рекомендуется в этих случаях (рекомендация сильная, доказательность низкая).

3. Гепатотоксичность с/без желтухи при тиреотоксическом кризе способна привести к повреждению гепатоцитов вследствие тиреотоксикоза, сердечной недостаточности, присоединения гепатико-билиарной инфекции или лекарственно-индуцированного поражения печени. Широкомасштабные исследования показали, что прогноз пациентов ухудшается при уровне общего билирубина ≥3,0 мг/дл. Необходимо определение генеза нарушения функции печени и назначение терапии в соответствии с природой заболевания, включая плазмаферез при острой печеночной недостаточности (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 11

1. Нахождение в отделении интенсивной терапии должно быть рекомендовано всем пациентам с тиреотоксическим кризом. Пациенты с потенциально фатальными состояниями, такими как шок, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность, должны немедленно переводиться в отделение интенсивной терапии (сильная рекомендация, доказательность низкая).

2. На основании анализа многих национальных исследований строго рекомендовано помещение пациентов с 9 баллами по шкале APACHE II в отделение интенсивной терапии (сильная рекомендация, низкая доказательность).

3. Пациентам с ДВС-синдромом, который часто осложняет тиреотоксический криз, необходимо интенсивное лечение, так как по данным национальных исследований Японской Тиреоидологической Ассоциации показано, что ДВС-синдром связан с высокой смертностью (рекомендация сильная, доказательность слабая).

Рекомендация 12

Шкала APACHE II или Шкала Оценки Органной Недостаточности могут быть использованы в качестве прогностических предикторов при тиреотоксическом кризе (рекомендация слабая, доказательность низкая).

Рекомендация 13

1. Следует проводить динамическое наблюдение пациентов с низкой комплаентностью, получающих тиреостатическую терапию (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Радикальную терапию болезни Грейвса (терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия) необходимо обсуждать для предотвращения рецидива тиреотоксического криза у пациентов, успешно пролеченных в острой стадии тиреотоксического криза ранее (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 14

При наличии у пациента высокой лихорадки (≥380С), значимой тахикардии (≥130 в минуту) и симптомов поражения различных органов и систем, например, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, необходимо обсудить вероятность тиреотоксического криза. При подозрении на возникновение тиреотоксического криза клиницисты должны устанавливать диагноз в соответствии с диагностическими критериями тиреотоксического криза (4, 8) на основании исходной оценки дыхательных путей, дыхания, кровообращения, нарушения функции ЦНС. Пациенты с высокой вероятностью тиреотоксического криза, основанной на этих критериях, должны быть переведены в госпиталь с отделением интенсивной терапии, эндокринологами и врачами других специальностей (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Рекомендация 15

1. Рекомендовано проведение интервенционных клинических исследований для определения терапевтических мероприятий при шоке, ДВС-синдроме и полиорганной недостаточности (рекомендация сильная, доказательность низкая).

2. Рекомендовано определение безопасности и клинической эффективности терапии плазмаферезом при тиреотоксическом кризе (рекомендация сильная, доказательность низкая).

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь