Реконструкция мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.3.134-140

13.07.2018
179

Кафедра реконструктивной хирургии, онкологии и радиотерапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, клиника урологии им. Р. М. Фронштейна ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Статья посвящена описанию редкого клинического наблюдения реконструкции мочевого пузыря с помощью торакодорсального реваскуляризированного аутотрансплантата у пациента с травмой мочевого пузыря, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Площадь и размер торакодорсального лоскута (22×15 см) были определены с использованием латексной модели мочевого пузыря объемом 500 мл. Аутотрансплантат был реваскуляризирован через наружные подвздошные сосуды. Из торакодорсального аутотрансплантата сформирован купол кожной частью внутрь, который по своей окружности фиксирован к краям мочевого пузыря нитью пролен 3/0. Мышечная часть торакодорсального лоскута фиксирована по периметру к остаткам апоневроза и укрыта свободным расправленным кожным аутотрансплантатом. В результате проведенного лечения удалось создать артифициальный мочевой пузырь с включением в него элементов собственного мочевого пузыря (задней стенки и шейки) достаточной емкости (250–300 мл) и избавить пациента от цистостомы с улучшением качества жизни.

Введение. Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, служащий для накопления поступающей по мочеточникам мочи и выделения ее по мочеиспускательному каналу.

К сожалению, в определенных случаях (рак, травма, туберкулез, нейрогенные расстройства, ятрогенные повреждения, аномалии развития, последствия лучевой терапии и т.д.) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве с полным или частичным удалением мочевого пузыря с последующим формированием нового пути отвода мочи. Основной задачей реконструктивной операции является воссоздание мочевого резервуара низкого давления и обеспечение беспрепятственного оттока мочи от почек до неопузыря и далее по мочеиспускательному каналу, что значительно повышает качество жизни пациента [1, 2].

Существует много различных способов реконструкции мочевого пузыря, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. Это и методики отведения мочи без формирования механизма удержания: цистостомия, уретерокутанеостомия, уретеросигмостомия, уретероилеостомия – операция Бриккера и т.д. Для формирования резервуаров чаще всего используются различные отделы желудочно-кишечного тракта – желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая и прямая кишка. Широко известны способы замещения мочевого пузыря с использованием подвздошно-кишечного сегмента: методика Камея, при которой мочевой пузырь формируется из детубуляризованного U-образного сегмента; методика Хаутмана, при которой мочевой пузырь формируется из W-образного сегмента; методика Монти с использованием механического шва; методика Кокка с формированием полурезервуара мочевого пузыря; методика Зингга с формированием мочевого пузыря из S-образного сегмента; методика Штудера с формированием мочевого пузыря из поперечно сложенного подвздошно-кишечного сегмента. Для формирования мочевого пузыря также было предложено использовать илеоцекальный сегмент – методики Майнца и Лайта для мужчин и женщин соответственно. Использование ободочно-кишечного сегмента реализовано в методиках Голдвассера – замещение пузыря сегментом правой половины ободочной кишки, Редди – замещение сегментом левой половины ободочной кишки, Олссона – замещение сигмовидной кишкой с применением механического шва. Сегмент желудка применяется в методике, предложенной Митчеллом (замещение сегментом желудка) [3–11].

Анализ результатов использования данных методик позволяет заключить, что большинство осложнений у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с последующим созданием механизма деривации мочи, обусловлено нарушением целостности желудочно-кишечного тракта – перитонит, непроходимость кишечника, несостоятельность анастомозов, стриктуры, образование камней в искусственном пузыре, недержание мочи, рефлюкс в верхние отделы мочевыводящих путей, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками, мочевые свищи, дневное и ночное недержание мочи [12]. Также остается открытым вопрос произвольного опорожнения созданного мочевого пузыря, так как во всех методиках с использованием кишечника у вновь создаваемого мочевого пузыря отсутствует функция детрузора. Это в свою очередь обосновывает изучение и внедрение в практику альтернативных методик формирования мочевого пузыря. Экспериментальное изучение различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки сморщивался [13].

Р. Т. Адамян и соавт. предложили использовать для формирования резервуара мочевого пузыря торакодорсальный микрохирургический аутотрансплантат и провели экспериментально-анатомическое исследование, в котором было доказано, что созданный из торакодорсального аутотрансплантата артифициальный мочевой пузырь обладает хорошей прочностью (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водн. ст.) и приемлемой емкостью (до 300 мл), что немаловажно для искусственного резервуара [14, 15].

Данную методику мы реализовали в своей практике на базе кафедры пластической хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии УКБ № 1, совместно с НИИ уронефрологии и УКБ № 2 ФГА...

Список литературы

1. Komyakov B.K. et al. Restoration of urinary tract by various parts of the gastrointestinal tract.. Urologiia. 2005;5:7–12. Russian (Комяков Б.К. и др. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Урология. 2005;5:7–12).

2. Hinman F. Surgical Urology. M.:GEOTAR-MED, 2001. p. 790–804. Russian (Хинман Ф. Оперативная урология. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 790–804).

3. Hautmann R.E., De Pertriconi R., Gottfried H.-W. et al. The ileal neobladder: complications and functional results in 363patients after 11 years of follow up. J Urol. 1999;161(2):422–28.

4. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J. Urol. 2003;169(3):834–842.

5. Litvak A.M. Reconstruction of large bladder wall defects with an omentum pedicle graft, supported by a free muscle-aponeurotic autograft preserved in paraffin. Urologiia. 1961;3:39–43. Russian (Литвак А.М. Пластика больших дефектов стенки мочевого пузыря сальником на ножке, подкрепленным свободным мышечно-апоневротическим гомотрансплантатом, консервированным в парафине. Урология. 1961;3:39–43).

6. Light J.K., Scardino P.T. Radical cystectomy with preservation of sexual and urinary function: use of the ileocolonic pouch ("Le Bag"). Urol Clin North Am. 1986;13:261–269.

7. Lockhart J.L., Pow-Sang J.M., Persky L., et al. A continent colonic urinary reservoir: the Florida pouch. J Urol. 1990;144:864–867.

8. O'Sullivan D.C., Barrett D.M. Artificial bladder and the use of the artificial sphincter. Urol Clin North Am. 1991;18:677–686.

9. Rowland R.G., Mitchell M.E., Bihrle R. et al. Indiana continent urinary reservoir. J Urol. 1987;137:1136–1139.

10. Skinner D.G., Lieskovsky G., Boyd S.D. Technique of creation of a continent internal ileal reservoir (Kock pouch) for urinary diversion. Urol Clin North Am. 1984;11:741–749.

11. Studer U.E., Stenzl A., Mansson W., Mills R. Bladder replacement and urinary diversion. Eur Urol. 2000;8:1–11.

12. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V. et al. Radical treatment of invasive bladder cancer. Urologiia. 2003;4:3–8. Russian (Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышев И.В. и др. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Урология. 2003;4:3–8).

13. Belitskii N.A. Bladder surgery with musculocutaneous flap (experimental study). Ph.D. Thesis, 2006. Russian (Белицкий Н.А. Пластика мочевого пузыря кожно-мышечным лоскутом (экспериментальное исследование). Автореф. канд. мед. наук. 2006).

14. Adamyan R.T., Istranov A.L., Startseva O.I, Aganesov G.A. The variant of creation of the model of an artificial bladder in the experiment. Sbornik materialov II Natsional'nogo kongressa Plasticheskaya khirurgiya. M., 2012. s. 113–114. Russian (Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Старцева О.И, Аганесов Г.А. Вариант создания модели артифициального мочевого пузыря в эксперименте. Сборник материалов II Национального конгресса Пластическая хирургия. М., 2012. с. 113–114).

15. Milanov N.O., Adamyan R.T., Grigoryan V.A., Istranov A.L., Startseva O.I., Aganesov G.A. Clinical and experimental aspects creating the model of an artificial bladder. XII s"ezd Rossiiskogo obshchestva urologov. M., 2012. s. 381. Russian (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Григорян В.А., Истранов А.Л., Старцева О.И., Аганесов Г.А. Клинико-эксперементальные аспекты создания модели артифициального мочевого пузыря. XII съезд Российского общества урологов. М., 2012. с. 381).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Л. Истранов – д.м.н., профессор кафедры реконструктивной хирургии, онкологии
и радиотерапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет),
Москва, Россия; e-mail: plasticsurgeon@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь