Ремоделирование сердечно-сосудистой системы пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с первичным субклиническим гиперпаратиреодизмом

Обоснование. Одним из патогенетических механизмов эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) является генетически обусловленное нарушение трансмембранного транспорта ионов кальция в гладкомышечных клетках сосудов сопротивления. Известно, что паращитовидные железы относятся к основным регуляторам кальциевого обмена в организме. Цель исследования: оценка структурно-функционального ремоделирования сердца и сосудов при наличии первичного субклинического гиперпаратиреодизма у пациентов с эссенциальной АГ. Методы. В рамках одномоментного клинического исследования обследованы 88 пациентов (51 мужчина и 37 женщин) с АГ I–II степеней неосложненного/бессимптомного течения. У обследованных уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови находились в диапазоне референсных значений по возрасту и составили от 5 до 78 пг/мл. Пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе (28 пациентов) уровни ПТГ составили от 0 до 20 пг/мл, во 2-й (37 пациентов) – от 21 до 55 пг/мл и в 3-й (23 пациента) – от 56 пг/мл до верхнего референсного значения. Всем пациентам выполняли эхокардиографию и суточное мониторирование артериального давления, а также определяли поток-зависимую вазодилатацию плечевой артерии и величину суточного кальцийуреза. Результаты. Выявляемость гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) в 3-й группе по сравнению с 1-й была достоверно выше: 65,2 против 39,3% (р=0,036). Кроме того, величина суточного кальцийуреза, общего и свободного кальция в крови в 3-й группе оказалась достоверно выше, чем в 1-й группе. Показатели индекса массы миокарда ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в 3-й группе достоверно (p <0,05) превышали таковые в 1-й группе. Во 2-й и 3-й группах выявлена наиболее выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ. Показано, что содержание ПТГ прямо коррелирует с толщиной комплекса интима-медиа сонной артерии (R=0,57; p<0,001) и индексом массы миокарда ЛЖ (R=0,29; p=0,006), обратно – с величиной эндотелий-зависимой вазодилатации (R= -0,33; p=0,002). Заключение. Выявлено, что уровень ПТГ в крови, составляющий 90-й перцентиль диапазона референсных значений, коррелирует c признаками ремоделирования сердца и сосудов пациентов с эссенциальной АГ неосложненного/бессимптомного течения.

Введение

За последние годы во всем мире наблюдается закономерный рост частоты субклинического первичного гиперпаратиреоидизма (ГПТ) и выявлением морфофункциональных поражений сердечно-сосудистой системы при нормальных и/или умеренно повышенных значениях паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови [1–3].

В связи с этим возникает потребность в уточнении уровней ПТГ, позволяющих дифференцировать клинически выявляемый ГПТ, в т.ч. на ранней стадии, от референсных значений ПТГ [4, 5]. Известно, что уровни ПТГ в зависимости от применяемых методов лабораторной диагностики и тест-систем колеблются в широком диапазоне [2, 4]. Также показано, что предельно-допустимые верхние уровни нормы ПТГ в крови у пациентов с субклиническими поражениями сердечно-сосудистой системы различаются [6, 7]. Поэтому для описания клинических ситуаций, проявляющихся неспецифическими признаками ГПТ, и сопровождающихся ремоделированием сердца и сосудов были предложены различные термины: асимптомный ГПТ, мягкий ГПТ, малосимптомный ГПТ и т.д. [3, 5, 8].

Показано, что нарушения регуляции кальциевого обмена, проявляющегося клинически выраженным ГПТ, вызывают морфофункциональные поражения сердца и артерий [9]. Одними из ключевых регуляторов кальциевого обмена в организме являются паращитовидные железы и синтезируемый ими ПТГ [2, 4]. Доказана роль первичного ГПТ в патогенезе и развитии осложнений со стороны кардиоваскулярной системы [10, 11]. В частности, повышенный уровень ПТГ может способствовать развитию артериальной гипертензии (АГ), провоцировать декомпенсацию систолической дисфункции левого желудочка и тем самым может быть неблагоприятным фактором риска смертности [6, 12, 13].

Морфофункциональные поражения сердца и сосудов, обусловленные первичным ГПТ, возникают благодаря взаимодействию циркулирующегося в крови гормона паращитовидных желез с ПТГ-рецепторами, расположенными в миокарде, миоцитах и эндотелиальных клетках сосудов [3, 14]. Кроме того, повышенные уровни ПТГ плазмы выявляются у пациентов кардиометаболическим синдромом, который является мощным фактором кардиоваскулярного риска [1, 2].

Действительно, ПТГ непосредственно вовлечен в широкий спектр сосудистых изменений, таких как эндотелиальная дисфункция, ремоделирование сосудов и кальцификация сосудов, которые приводят к развитию атерогенеза и артериальной жесткости [9, 15, 16]. Относительный вклад сосудистых изменений в увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных ПТГ, все еще обсуждается, но все больше данных подтверждают ключевую роль эндотелиальной дисфункции даже на ранних этапах хронического воздействия более высоких уровней ПТГ.

Цель исследования: оценить показатели морфофункционального ремоделирования сердца и артериальной стенки у пациентов эссенциальной АГ в сочетании с первичным субклиническим ГПТ.

Методы

В открытое клиническое исследование включено 88 пациентов (51 мужчина и 37 женщин) в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст – 52,6±4,1 года). Согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020) [17], у 32 (36,4 %) пациентов диагностирована I степень АГ, у 56 (63,6%) – II степень, у 43 (48,9%) – I стадия (неосложненная) и у 45 (51,1%) – II стадия (бессимптомная).

Протокол исследования был одоб-рен Локальным этическим комитетом института. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись: ассоциированные клинические состояния при АГ; остеопатии, сопровождающиеся нарушениями кальциевого обмена; патология щитовидной железы.

Содержание ПТГ в венозной кро-ви определяли иммуноферментным методом с помощью тест-системы DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH (США), для которой референсные значения ПТГ составляют от 9,5 до 75 пг/мл.

Концентрацию общего кальция в крови определяли колориметрическим методом, используя тест-набор «Calcium FL-E» (Vital Diagnostics SPh). Содержание неорганического фосфора в крови определяли фотометрическим методом с помощью анализатора Roche Cobas-8000 (Roche Diagnostics, Швейцария), референсные значения которого у взрослых составляют 0,81–1,45 ммоль/л. При этом соблюдались условия подготовки пациентов к проведению анализов. Также определяли суточный кальцийурез, который у взрослых здоровых в норме составляет от 2,5 до 7,5 ммоль/сут.

В нашем исследовании абсолютные значения ПТГ в крови разных пациентов колебались от 5 до 78 пг/мл. Для оценки возможного влияния уровня ПТГ на структурно-функциональное ремоделирование сердца и сосудистой стенки пациентов разделили на три группы.

В 1-й (28 пациентов) группе содержание ПТГ в крови составило от 5 до 20 пг/мл, что соответствует 10-му перцентилю, во 2-й (37 пациентов) – от 21 до 55 пг/мл (11–89-й перцен...

Б.Г. Искендеров, Н.В. Беренштейн, И.Н. Можжухина