Ренопротективный эффект ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у детей с синдромом Альпорта

Цель. Оценить эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) среди детей с синдромом Альпорта (СА).
Материал и методы. Обследованы 22 ребенка с СА, средний возраст – 12,75 ± 0,81 года. I группа (n = 14) получала ингибиторы АПФ (иАПФ); II группа (n = 8) иАПФ не получала. Средняя длительность терапии/наблюдения – 2,03 ± 0,28 года. В динамике оценивали протеинурию, сывороточный уровень креатинина и холестерина крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ), ультразвуковую картину почек.
Результаты. При применении иАПФ снижение протеинурии отмечено среди 75 % детей и только у 12,5 % детей, не принимавших иАПФ (р < 0,01). При непрогрессирующем течении СА отмечены достоверные различия в динамике протеинурии (дети, получавшие иАПФ, – -31,3 % в год; дети, не получавшие иАПФ, – +127,9 % в год; p < 0,01). При прогрессирующем течении СА иАПФ уменьшали протеинурию у 66,7 % больных; среди детей, не получавших иАПФ, с прогрессирующим течением СА протеинурия не уменьшалась. При хронической болезни почек (ХБП) II cтадии иАПФ обусловливали уменьшение протеинурии среди 100 % больных, при ХБП I стадии – среди 40 % больных. Предикторами отсутствия эффективности ингибиторов при СА были стабильная протеинурия, холестеринемия >
ммоль/л, позднее начало лечения и нарастание эхогенности почечной паренхимы в 1-й год лечения.
Заключение. Целесообразно раннее начало лечения иАПФ детей с СА и протеинурией.

Введение

Наследственные и врожденные заболевания органов мочевой системы являются одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей, предоставляя тем самым серьезную проблему здравоохранения во всем мире. В России они составляют 71 % всех причин ХПН
в детском возрасте [1].

Среди моногенно-наследуемых нефропатий особое место занимает наследственный нефрит [синдром Альпорта] (СА) – генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, протекающая с гематурией, прогрессирующим снижением почечных функций, сочетающаяся с патологией слуха и зрения, являющаяся причиной развития ХПН – нередко уже в детском возрасте.

В России, по данным эпидемиологического обследования, проведенного в 1970–1980-е гг. в детской популяции, частота СА составляла 17 : 100000 [2]; в мире – 1 : 5000 населения. В европейских странах 0,6 % случаев ХПН связаны с СА, 2,3 % трансплантаций почки приходится на долю больных с этой патологией [3]. В России в силу экономических и социальных причин заместительная почечная терапия доступна не всем больным с ХПН. Кроме того, несмотря на значительный прогресс в диализе и трансплантации, прогноз для детей с ХПН все еще остается весьма серьезным, т. к. отмечены высокая
частота сопутствующих заболеваний и низкий уровень качества жизни больных на диализе.

Таким образом, очевидно, что важнейшей задачей, которую призвано решить мировое нефрологическое сообщество, является предупреждение или отдаление сроков возникновения ХПН.

Успех современной нефропротекции в значительной мере определяется своевременностью ее начала. Влияние факторов прогрессирования нефропатий может начинаться достаточно рано в условиях функциональной компенсации, даже при сохранной массе действующих нефронов, и продолжаться на
всем протяжении заболевания. Естественно, устранение таких факторов способствует замедлению прогрессирования болезни уже на ее ранней стадии – еще при сохранном функциональном состоянии почек.

При СА вследствие неполноценности базальных мембран клубочковых капилляров появляется протеинурия (ПУ), роль которой в прогрессировании хронической болезни почек (ХБП) доказана. Дальнейшее прогрессирование СА происходит по закономерностям, определенным В.Brenner et al. еще в начале 1980-х гг. В оставшихся менее поврежденных клубочках развивается гиперфильтрация, что вызывает нарастание ПУ, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), усиливается продукция цито- и хемокинов, а также факторов роста. Все это приводит к усилению процессов склероза в почечной ткани, появлению креатининемии и прогрессирующему снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

В настоящее время существенную роль в лечении пациентов с хроническими прогрессирующими нефропатиями отводят ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Лекарственные препараты, снижающие активность РААС, – иАПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину
II (АТII) 1-го типа (БРА) пытаются применять и при СА; накоплен опыт применения этих препаратов и на экспериментальных моделях. Так, K.M. Grodecki et al. (1997) показали на модели собак-самоедов с Х-сцепленным вариантом СА, что раннее назначение иАПФ не влияет на сроки появления ПУ, но тормозит развитие ХПН [4]. O. Gross et al. (2003) показали, что назначение терапии, направленной
на торможение активности ренин-ангиотензиновой системы (РАС), у трансгенных мышей с аутосомно-рецессивным вариантом СА до появления ПУ отодвигает сроки появления ПУ, уменьшает степень ПУ при ее наличии, тормозит развитие почечной недостаточности и увеличивает продолжительность жизни животных. В качестве терапии они использовали иАПФ (рамиприл) или БРА (кандесартан).
Отмечено снижение активности фиброгенных факторов (трансформирующего фактора роста – TGFβ, связанного тканевого фактора роста, металлопротеиназ и белков экстрацеллюлярного матрикса). В меньшей степени эффект был выражен у гипертензивных мышей и при появлении уремии. Более выраженный эффект получен при использовании рамиприла, что авторы расценивают как возможность иАПФ тормозить провоспалительную, профибротическую активность рецепторов АТII 2-го типа [5].

В литературе имеются немногочисленные данные об использовании иАПФ с нефропротективной целью при СА у детей. Так, в 2002 г. L. Adler et al. [6] получили значительное уменьшение TGFβ на фоне 14-дневного приема эналаприла (0,2 мг/кг/с) 11 пациентами с СА (возраст детей был меньше 10 лет). Существенного влияния на степень ПУ, величину АД и уровень СКФ получено не было.

W. Proesmans et al. опубликовали результаты исследования 10 пациентов с СА в возрасте от 3 до 14 лет, получавших терапию эналаприлом (0,24–0,49 мг/кг/с). Результаты 2-летнего исследования были представлены в 2000 г. [7]; 5-летнего наблюдения – в 2004-м [8]. Было показано, что в течение
первых 1,5 лет терапии в группе был получен выраженный антипротеинурический эффект, когда ПУ уменьшилась с 48 до 14 мг/кг/24 ч, однако в дальнейшем она вновь увеличилась, достигнув плато между 30 и 40 мг/кг/24 ч ...

Н.Е. Конькова, М.С. Игнатова, В.В. Длин