Фарматека №19 (252) / 2012
Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте
1 октября 2012
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Представлен обзор многочисленный исследований новых технологий реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта, которые активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных и достоверно улучшая исходы заболевания, обусловливая снижение летальности и увеличение числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.
Церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации. Современные технологии лечения ишемического инсульта (ИИ) включают применение высокоэффективных
методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его
объем, т. е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при
ИИ в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики в соответствии с рекомендациями ESO (European Stroke Organisation, класс доказательности 1, уровень А) и ASA (American Heart Association, класс доказательности 1, уровень В) [1, 2].
методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его
объем, т. е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при
ИИ в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики в соответствии с рекомендациями ESO (European Stroke Organisation, класс доказательности 1, уровень А) и ASA (American Heart Association, класс доказательности 1, уровень В) [1, 2].
Эффективность и безопасность системного тромболизиса при ИИ при помощи rt-PA изучались в ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых клинических испытаний. Среди них исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) было первым,
доказавшим безопасность и эффективность системной тромболитической терапии (ТЛТ) при помощи rt-PA в первые 3 часа от начала развития заболевания. Вероятность отсутствия нарушений дееспособности или сохранения минимальных расстройств спустя 3 месяца после инсульта была минимум на 30 % больше для пациентов, получавших rt-PA, чем для больных, получавших плацебо. Несмотря на увеличение частоты симптомной геморрагической трансформации у пациен-
тов, получавших rt-PA, по сравнению с больными, получавшими плацебо (6,4 против 0,6 %; p = 0,001), достоверных различий уровней летальности выявлено не было (17 % при использовании rt-PA и 21 % – плацебо; р = 0,3) [3]. Результаты данного исследования позволили FDA (Food and Drug Administration) одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ИИ.
доказавшим безопасность и эффективность системной тромболитической терапии (ТЛТ) при помощи rt-PA в первые 3 часа от начала развития заболевания. Вероятность отсутствия нарушений дееспособности или сохранения минимальных расстройств спустя 3 месяца после инсульта была минимум на 30 % больше для пациентов, получавших rt-PA, чем для больных, получавших плацебо. Несмотря на увеличение частоты симптомной геморрагической трансформации у пациен-
тов, получавших rt-PA, по сравнению с больными, получавшими плацебо (6,4 против 0,6 %; p = 0,001), достоверных различий уровней летальности выявлено не было (17 % при использовании rt-PA и 21 % – плацебо; р = 0,3) [3]. Результаты данного исследования позволили FDA (Food and Drug Administration) одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ИИ.
В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях ECASS I (European Cooperative Stroke
Study) и ECASS II [4, 5] оценивалась безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (ECASS I – 1,1 мг/кг; ECASS II – 0,9 мг/кг) в сроки до 6 часов от начала развития ИИ. Результаты ECASS I и ECASS II, касающиеся безопасности применения rt-PA, были сопоставимы с таковыми, полученными в исследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), однако в отношении эффективности не было выявлено достоверных различий между основной группой и группой плацебо. На основании данных исследования ECASS I [4] было высказано предположение, буто применение rt-PA в дозах, превышающих 0,9 мг/кг массы тела, может приводить к увеличению частоты развития внутричерепных кровоизлияний и как следствие – к более высокой летальности. Две части исследования ATLANTIS (Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), А и В, проведены с целью оценки безопасности и эффективности применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 часов от начала развития заболевания. При этом не было выявлено существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо; терапию начинали через 3–5 часов от начала развития заболевания [6]. В подгруппах пациентов, которые получали rt-PA или плацебо в течение 3 часов от начала развития инсульта, применение rt-PA сопровождалось бóльшей вероятностью развития благоприятного исхода через 90 дней (р = 0,01).
Study) и ECASS II [4, 5] оценивалась безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (ECASS I – 1,1 мг/кг; ECASS II – 0,9 мг/кг) в сроки до 6 часов от начала развития ИИ. Результаты ECASS I и ECASS II, касающиеся безопасности применения rt-PA, были сопоставимы с таковыми, полученными в исследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), однако в отношении эффективности не было выявлено достоверных различий между основной группой и группой плацебо. На основании данных исследования ECASS I [4] было высказано предположение, буто применение rt-PA в дозах, превышающих 0,9 мг/кг массы тела, может приводить к увеличению частоты развития внутричерепных кровоизлияний и как следствие – к более высокой летальности. Две части исследования ATLANTIS (Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), А и В, проведены с целью оценки безопасности и эффективности применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 часов от начала развития заболевания. При этом не было выявлено существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо; терапию начинали через 3–5 часов от начала развития заболевания [6]. В подгруппах пациентов, которые получали rt-PA или плацебо в течение 3 часов от начала развития инсульта, применение rt-PA сопровождалось бóльшей вероятностью развития благоприятного исхода через 90 дней (р = 0,01).
Мета-анализ исследований NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS A и В [7] показал, что применение rt-PA пациентами с ИИ в интервале до 3 часов от начала заболевания приводит к снижению вероятности развития летального исхода или зависимости от окружающих факторов к концу 90-х суток.
Шанс остаться независимым в повседневной жизни после применения rt-PA в означенные сроки (≤ 3 часов от начала заболевания) повышается на 50 % (по сравнению с плацебо). Было также показано, что применение rt-PA больными ИИ в рамках 3-часового терапевтического окна не сопровождается повышением частоты смертельных исходов, несмотря на увеличение частоты развития внутричерепных кровоизлияний (по сравнению с плацебо). Объединенный анализ продемонстрировал, что вероятность благоприятного исхода в случае применения rt-PA тем выше, чем раньше была начата ТЛТ. За пределами 3-часового терапевтического окна (до 4,5 часов от начала заболевания) сохранялась вероятность благоприятного исхода (отношение шансов [ОШ] = 1,34; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,04–1,72); позднее (от 4,5 до 6,0 часов) – тромболизис был неэффективен (ОШ =
1,04; 95 % ДИ – 0,84–1,29). Данное теоретическое обоснование эффективности системной ТЛТ в первые 4,5 часа явилось предпосылкой проведения следующего ECASS III, завершенного в 2008 г. [7].
1,04; 95 % ДИ – 0,84–1,29). Данное теоретическое обоснование эффективности системной ТЛТ в первые 4,5 часа явилось предпосылкой проведения следующего ECASS III, завершенного в 2008 г. [7].
...
