Фарматека №19 (272) / 2013
Реперфузионная терапия у больных с ишемическим инсультом в условиях сосудистых центров Республики Татарстан
(1) Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань; (2) Казанский государственный медицинский университет, Казань
Одним из современных достижений клинической неврологии в лечении ишемического инсульта стало внедрение в рутинную практику тромболитической терапии (ТЛТ). Проведенный анализ эффективности применения ТЛТ основан на материалах, полученных по результатам работы сосудистых центров Республики Татарстан. К 2013 г. количество проведенных тромболизисов на базе сосудистых центров республики достигло 918. При анализе деятельности сосудистых центров обращает на себя внимание снижение количества геморрагических осложнений при ТЛТ. Отмечается обратно пропорциональная зависимость летальности после ТЛТ и количества проведенных тромболизисов. Полученный опыт позволяет сделать вывод, что хороший результат от лечения с применением современных методов можно получить только при хорошей организации работы с минимизацией дореперфузионного периода и четким соблюдением протокола ТЛТ.
Введение
Последние десятилетия XX столетия ознаменовались прорывом в лечении многих заболеваний центральной нервной системы: появились технологии, позволяющие эффективно контролировать патологические состояния, расцененные ранее как фатальные. Одним из ярких достижений клинической неврологии стало внедрение в рутинную практику тромболитической терапии (ТЛТ) при лечении ишемического инсульта.
Первое описание тромболизиса при ишемическом инсульте (ИИ) было опубликовано в 1958 г. [1].
В 1963-м были представлены результаты небольшого клинического исследования использования тромболизиса при острой окклюзии в каротидном бассейне, верифицированные по данным ангиографии [2]. После внедрения в клиническую практику компьютерной томографии головного мозга в 1980 г. было проведено несколько клинических исследований по применению различных фибринолитиков для лечения ИИ: стрептолизина, плазмина, фибринолизина и тканевого активатора плазминогена (ТАП). По результатам этих исследований были получены негативные результаты использования фибринолизина, плазмина, стрептокиназы [3, 4]. Результаты пилотных исследований ТАП оказались противоречивыми [5]. Были получены данные о снижении эффективности ТАП при увеличении времени от момента появления первых симптомов инсульта до начала введения фибринолитика [6, 7].
Впервые клиническая эффективность ТАП была продемонстрирована в двух исследованиях, проведенных в Европе и США, результаты которых были опубликованы в 1995 г. Первым крупным исследованием по изучению эффективности применения ТАП, внушившим оптимизм, стало международное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) [8]. Исследование показало снижение суммарной частоты смертельных исходов и инвалидизации при лечении ТАП по сравнению с плацебо по достижении 3-месячного периода наблюдения за пациентами соответственно у 59,1 и 70,8 % больных. Однако такой показатель, как 30-дневная летальность, в группе ТАП и группе плацебо был сопоставим, а частота геморрагической трансформации инфаркта мозга оказалась в 3 раза выше в группе больных, получавших ТАП, по сравнению с контрольной группой. Почти одновременно с ECASS были опубликованы результаты североамериканского рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по изучению эффективности применения ТАП при его внутривенном введении The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study (NINDS) [9].
В данном исследовании ТАП или плацебо назначали больным в течение первых 3 часов от появления неврологической симптоматики. В группе пациентов, получавших ТАП, функциональное восстановление было лучше на 30 % и были зафиксированы значимо лучшие исходы через 6 и 12 месяцев. Частота геморрагических осложнений (внутримозговых кровоизлияний) в группе ТАП была достоверно выше (6,4 и 0,6 % соответственно), но уровень летальности в группах ТАП и плацебо достоверно не различался (21 и 17 % соответственно).
На основании результатов исследования NINDS в 1995 г. в США ТАП был разрешен к рутинному применению при лечении ИИ. Протокол этого исследования стал основой применения тромболизиса при ИИ: критерии отбора, трехчасовое терапевтическое окно, доза ТАП 0,9 мг/кг. Позднее данная методика была разрешена к применению в Канаде, затем в стра...
