Репродуктивные потери: «врачебные» дела, экспертная оценка небла­гоприятных акушерских исходов, ответственность, перспективы развития судебной практики

Цель исследования – ознакомить практикующих врачей акушеров-гинекологов с критериями уголовной, гражданской, административной ответственности за неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи и связанные с ними репродуктивные потери; показать, как можно избежать повторения чужих ошибок; провести «разбор» наиболее ярких клинических случаев материнской и перинатальной смертности глазами юриста и врача одновременно; продемонстрировать положительный и негативный зарубежный опыт, заглянуть в будущее и поискать оптимальный путь развития законодательства (в широком смысле, включая клинические рекомендации) и судебной практики.
При написании данной работы авторы использовали открытые источники опубликования обезличенных судебных решений: базы данных Государственной автоматизированной системы «Правосудие» (https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html), портал «Судебные и нормативные акты Российской Федерации» (https://sudact.ru), справочную правовую систему «Консультант плюс». Отобранные судебные решения оценивались по их информативности для медицинского сообщества, точности и полноте отражения медицинской документации, тематической принадлежности к акушерской проблематике. Поиск литературных источников осуществлялся по отечественным и зарубежным электронным библиотекам: eLibrary (https://www.elibrary.ru), Elsevier (https://www.elsevier.com), PubMed
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Заключение: В рамках заявленной темы авторы не претендуют на подробное освещение всех аспектов поднятой проблемы и предлагают вместе с участниками первого международного конгресса «Право на жизнь», состоявшемся в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России 18–20 апреля 2023 г., продолжить откровенный разговор о врачебных ошибках и об их последствиях на самых крупных научных площадках и, прежде всего, с участием медицинского сообщества.

Вклад авторов: Матейкович Е.А., Матейкович М.С., Шаломов И.Ф. – концепция и дизайн исследования; Матейкович Е.А., Абрамова А.В., Матейкович М.С. – сбор и обработка материала; Шевлюкова Т.П. – статистическая обработка данных; Матейкович Е.А., Матейкович М.С. – написание текста; Шевлюкова Т.П., Матейкович М.С. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Матейкович Е.А., Матейкович М.С., Шоломов И.Ф.,
Шевлюкова Т.П., Абрамова А.В. Репродуктивные потери: «врачебные» дела,
экспертная оценка неблагоприятных акушерских исходов, ответственность, перспективы развития судебной практики.
Акушерство и гинекология. 2023; 8: 112-122
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.113

Врачебная ошибка: кто отвечает, за что отвечает, как отвечает?

По оценкам экспертов, смертность от врачебных ошибок только в США ежегодно на рубеже прошедшего и текущего столетий составляла до 98 000 человек. Это больше смертности, обусловленной не менее резонансными причинами: дорожно-транспортными происшествиями, раком молочной железы или СПИДом [1]. За 20 лет, прошедших с момента публикации этих данных, ситуация существенно не изменилась. Предотвратимый медицинский ущерб сейчас ставится на 14-е место в структуре причин смертности и тяжелой инвалидности (сопоставимо с ущербом от малярии) [2].

Акушерство относится к числу самых рискованных с точки зрения ответственности врача сфер медицины [3]. Очень просто и доступно этот феномен объяснил академик Г.Т. Сухих: «Во многих видах хирургии специалист потенциально может потерять одну жизнь, а в акушерстве – две жизни одновременно: ребенка и его мамы. Поэтому акушерство – удивительная специальность, которая объединяет целую линейку субспециальностей» [4].

Господствующий в зарубежной организации здравоохранения подход, при котором любое нарушение интересов (пациента, общества) в медицинской сфере влечет за собой принятие решения о привлечении к гражданской и (или) уголовной ответственности [5], привел к последствиям, имеющим негативное значение для самих пациентов: 1) рост числа обращений в различные надзорные и контролирующие органы, усиливаемый простотой и доступностью механизма подачи таких обращений с использованием информационно-телекоммуникационных технологий [6]; 2) «потребительский экстремизм» (стремление к незаконному обогащению за счет медицинских организаций при отсутствии реального вреда здоровью или вины врача) породил во всем мире феномен defensive medicine («оборонительной медицины») – ответную реакцию со стороны медицинского сообщества в виде чрезмерного внимания к оформлению документации, нежелания вести пациентов с прогностически неблагоприятным исходом, отказа от оправданного риска в пользу наиболее безопасного варианта лечения с точки зрения наступления юридической ответственности [7–9]; 3) усиление кадрового дефицита в клинической медицине, обусловленное, в том числе, решениями о дисквалификации врачей, признанных виновными в неблагоприятном исходе лечения [10]; сокращение бюджета медицинской организации, обусловленное применением в отношении нее финансовых санкций, само по себе создает серьезную угрозу безопасности пациентов [11].

Это явление в разной степени затрагивает все страны: самый низкий рост числа претензий, исков зафиксирован в Великобритании, Скандинавии, странах Балтии и Восточной Европы (>50%), а в лидерах – Германия, Италия, страны Пиренейского полуострова и Средиземноморья (>200–500%), за исключением Франции [12].

Увеличение предотвратимого риска неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи может быть результатом внедрения сомнительных моделей ее организации, в том числе в акушерстве и гинекологии. Так, в Канаде в 1980-е гг. на фоне дефицита врачей – «узких» специалистов было принято решение ограничить практику акушеров-гинекологов консультациями. Родовспоможение на госпитальном этапе было поручено врачам общей практики, которые, по данным, полученным в провинции Онтарио, приняли более 90% неосложненных и около 60% осложненных родов [13]. Кроме того, канадское законодательство допускает родовспоможение акушеркой, без врача. Современные ретроспективные исследования, которые бы оценивали результаты такой практики в сравнении, не столь значительны, как хотелось бы, и посвящены они преимущественно экономическим аспектам использования каждого из вариантов. Однако даже ограниченные данные по исходам 24 662 беременностей в период с 2013 по 2017 гг. свидетельствуют о том, что акушерами-гинекологами принято только 46,5% родов, остальные приходятся на врачей общей практики (50,4%) и акушерок, без врача (3,1%). Врачами общей практики выполняются как родоразрешение через естественные родовые пути, так и операции кесарева сечения; частота оперативных родов у врачей акушеров-гинекологов в 2 раза выше, чем у врачей общей практики (RR (95% CI) 2,20 (1,78–2,75)). При этом в исходах родов, принятых врачами общей практики, более высокая, по сравнению с акушерами-гинекологами доля новорожденных c оценкой по шкале Апгар ≤6 (1,72% против 1,66%) и выше частота послеродовых кровотечений (8,68% против 6,01%) [14]. Другое, параллельно проведенное исследование показало увеличение числа жалоб в канадские регулирующие органы на практикующих врачей за 10-летний период с 5,4 на 1000 жителей в 2008 г. до 7,9 на 1000 жителей в 2017 г. (p=0,003) [15]. Что касается кадровой ситуации, то она в результате внедрения специфических практик организации медицинской помощи ухудшилась: до 70% работающих акушеров-гинекологов предпенсионного и пенсионного возраста, большой отток молодых специалистов в США, дефицит врачей в отдаленных районах и малонаселенных местностях [16].

Анализ 232 судебных решений, вынесенных в 2006–2010 гг. судами Германии...

Матейкович Е.А., Матейкович М.С., Шоломов И.Ф., Шевлюкова Т.П., Абрамова А.В.