Решенные и нерешенные вопросы преэклампсии по результатам анализа материнской смертности за последние 10 лет

Цель. Оценка полноты внедрения научно обоснованных положений и рекомендаций по предупреждению неблагоприятных исходов при преэклампсии.
Материалы и методы. Анализ медицинской документации 129 случаев материнской смертности от преэклампсии/эклампсии и их осложнений в регионах России за 2010–2019 гг. Проведено сравнение двух периодов – 2010–2015 гг. (n=63) и 2016–2019 гг. (n=66), временной границей между которыми послужил полный переход всех регионов РФ на новую терминологию, классификацию и тактику ведения при преэклампсии в соответствии с утвержденными в стране клиническими рекомендациями.
Результаты. В 2010–2015 гг. предотвратимая и условно предотвратимая материнская смертность от преэклампсии и ее осложнений достигала 89%, выявлены существенные профессиональные ошибки и недочеты в ведении пациенток как на амбулаторном, так и на стационарном этапе. Внедрение в акушерскую практику единого унифицированного подхода к ведению женщин с преэклампсией повлияло на материнские и перинатальные исходы, резко снизило число предотвратимых случаев смерти.
Заключение. Эффективными и перспективными направлениями снижения материнской смертности от преэклампсии являются стандартизация, четкое следование утвержденным протоколам, а также постоянная оценка качества оказания профессиональной медицинской помощи.

В последние годы материнская смертность в мире, по данным ВОЗ, имеет отчетливую тенденцию к снижению, однако она пока недопустимо высока – ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирают около 830 женщин. При этом, как сообщает ВОЗ, почти все случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них являются предотвратимыми [1]. С 1990 по 2015 гг. общемировой показатель материнской смертности снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2000 г. все же наблюдались более высокие темпы его снижения [1].

Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (РФ) (по данным Минздрава России) представлена на рис. 1, где также прослеживается общемировая тенденция [2–4].

По официальным данным ВОЗ, основными осложнениями, которые обусловливают две трети (75%) всех случаев материнской смерти в мире, являются следующие [5]: массивные акушерские кровотечения (в основном послеродовые); септические осложнения; преэклампсия и эклампсия; осложненные аборты.

Структура основных причин материнской смертности в РФ в динамике представлена на рис. 2 и во многом согласуется с общемировыми показателями [2–4]. В пятерку ведущих причин входят экстрагенитальные заболевания, кровотечения, гипертензивные расстройства, включая преэклампсию/эклампсию, септические осложнения и эмболии.

В соответствии с «Глобальной стратегией охраны здоровья женщин, детей и подростков», принятой во время Генеральной Ассамблеи ООН в 2015 г. в Нью-Йорке, одной из важнейших задач современного здравоохранения является «снижение глобального показателя материнской смертности к 2030 г. до показателя менее 70 на 100 000 живорождений, при этом ни одна страна не должна иметь коэффициент материнской смертности, более чем в два раза превышающий глобальный средний» [6].

В РФ реализуется долгосрочная государственная демографическая программа, основные направления которой определены в «Концепции демографической политики РФ» на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351. Основными задачами демографической политики РФ на период до 2025 г. являются преодоление депопуляции, повышение рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой не менее чем в 2 раза.

В 2018 г. утверждены национальные проекты «Демография» и «Здравоохранение», направленные на достижение главной государственной задачи – сохранение населения, здоровье и благополучие людей.

В последнее десятилетие в этом направлении многое сделано, в первую очередь на государственном уровне. С 2006 г. введена и реализуется программа «Родовой сертификат», что позволило несколько улучшить материально-техническую базу учреждений родовспоможения, расширить их диагностические возможности, а также повысить качество диспансерного наблюдения беременных, родильниц, новорожденных и детей первого года жизни.

Начиная с 2009 г. и далее были приняты дополнительные беспрецедентные меры по увеличению финансирования здравоохранения, внедрению новых организационных форм, повышению материально-технической оснащенности важнейшей отрасли медицины – родовспоможения. Изданы Федеральные законы, Постановления Правительства РФ, приказы Минздрава и Минюста по реализации поставленных задач, обозначенных в послании Президента страны Федеральному собранию и научно-практическому сообществу специалистов.

Для каждого региона/субъекта РФ составлены планы снижения материнской и перинатальной смертности, разработаны соответствующие мероприятия («дорожные карты»). Сформирована трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи. Во многих субъектах РФ построены современные перинатальные центры; значительное развитие получила медико-генетическая служба; ежегодно увеличивается объем высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (в том числе с использованием ЭКО). Создано 28 обучающих симуляционных центров для подготовки высококвалифицированных специалистов в области акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии.

В ходе выполнения Концепции демографической политики отмечена положительная динамика демографических процессов (увеличение показателя рождаемости, снижение коэффициента смертности, в том числе снижением материнской смертности).

Что касается проблемы преэклампсии, то в 2013 г. в России опубликованы новые Федеральные клинические рекомендации [7]. Преэклампсия выделена из класса «Гипертензивные расстройства во время беременности» как специфическое и тяжелое осложнение. Введена современная терминология, классификация гипертензивных расстройств и преэклампсии (умеренная, тяжелая). Доказательно обоснованы критерии тяжелой и умеренной преэклампсии, ее критические формы; при этом исключена легкая преэклампсия, доказательные критерии которой отсутствуют. Четко регламентированы тактика ведения и терапевтические подходы, соответствующие международным стандартам. Предложены критерии прогнозирования тяжелой преэклампсии.

Новые клинические рекомендации б...

Сидорова И.С., Никитина Н.А., Филиппов О.С., Гусева Е.В., Агеев М.Б., Кокин А.А.