Ретроградная интраренальная хирургия: современный взгляд на проблему

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.175-181

13.12.2018
104

АО «Европейский Медицинский Центр», Москва, Россия

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – активно развивающееся направление эндоскопического лечения мочекаменной болезни. Считавшаяся ранее дополнительной методикой для пациентов с неэффективной дистанционной литотрипсией или при камнях нижней чашечки, в настоящее время РИРХ завоевывает лидирующие позиции в лечении камней почек наряду с перкутанной хирургией. Она рекомендована сегодня как основная методика лечения камней размером менее 2 см, особенно в случаях, где дистанционная литотрипсия малоперспективна или не желательна. Ретроградная интраренальная хирургия не имеет специфических противопоказаний, за исключением активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях, и может применяться даже в отношении пациентов с различными коагулопатиями. В данной работе представлена информация об истории возникновения и становления РИРХ, показаниях и противопоказаниях, дооперационной подготовке пациентов, особенностях анестезии, технике выполнения операции, а также об особенностях мочеточниковых кожухов, струн, литоэкстракторов. Представлены рекомендации по лазерной литотрипсии, послеоперационному ведению пациентов и возможным осложнениям с обзором современной литературы.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых по естественным мочевыводящим путям. В подавляющем большинстве это операции по поводу нефролитиаза. Реже они проводятся для коррекции структурных нарушений собирательной системы почки (сужение шейки чашечки, дивертикул чашечки), удаления небольших поверхностных новообразований чашечно-лоханочной системы. В мире начинает накапливаться опыт такого нестандартного подхода к новообразованиям верхних мочевыводящих путей, но в данной работе мы остановим взгляд исключительно на лечении мочекаменной болезни – ретроградной пиелолитотрипсии.

В полостную систему почки по мочевыводящим путям может быть проведен как ригидный, так и гибкий уретерореноскоп, но РИРХ подразумевает применение исключительно гибкого эндоскопа, так как только с его помощью возможен доступ во все участки чашечно-лоханочной системы.

Впервые гибкий неспециальный эндоскоп (так называемый бороскоп) для изучения верхних мочевыводящих путей применил V. F. Marshall в 1964 г. и смог увидеть камень мочеточника [1]. К концу 1980-х гг. появились уретерореноскопы с ирригационным каналом и управляемым кончиком, публиковались первые результаты применения [2, 3]. Совершенствование эндоскопов шло в сторону уменьшения диаметра инструмента и увеличения угла изгиба его кончика. В 1994 г. были доложены результаты применения инструмента диаметром 7,5 Fr и рабочим каналом 3,6 Fr [4]. В 2001 г. был создан эндоскоп, способный изгибаться в обе стороны на 270 [5]. Настоящим прорывом в эндоскопии верхних мочевыводящих путей явилось создание в 2006 г. цифрового гибкого уретероскопа [6]. Одной из проблем РИРХ служит ухудшение ирригации при проведении по рабочему каналу эндоскопа дополнительных инструментов (лазерного волокна, корзинчатого литоэкстрактора). В числе последних инноваций в конструкции уретерореноскопа – выпущенная компанией «Wolf» модель с двумя рабочими каналами, один из которых используется для ирригации, что обеспечивает бесперебойное качество изображения и постоянство внутрилоханочного давления.

Весьма важен вопрос небольшого срока службы гибкого уретероскопа [7]. Именно это в сочетании с довольно высокой стоимостью этого инструмента служит главным фактором, тормозящим активное внедрение данной технологии в практику. Появление одноразовых цифровых уретерореноскопов, возможно, изменит общее отношение к РИРХ и сделает эту технологию доступнее [8, 9].

Самым последним достижением в этой области хирургии стало появление роботической системы управления уретерореноскопом – Avicenna Roboflex [10, 11], которая радикальным образом улучшает эргономику и прецизионность работы, увеличивает срок службы уретероскопа и обеспечивает потенциальную возможность расширения показаний к РИРХ при мочекаменной болезни.

Рассмотрим все подробности РИРХ.

Показания и противопоказания

Нужно признать, что РИРХ в нашей стране еще только ожидает настоящее признание. Этот метод лечения является самым дорогостоящим среди всех существующих методов оперативного удаления камней почек. Тем не менее он активно развивается, завоевывая все больше сторонников. Вначале РИРХ использовалась при неэффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, камнях нижней чашечки и камнях менее 1,5 см. В настоящее время ограничений к применению этой хирургии стало значительно меньше. Ретроградная интраренальная хирургия рекомендована как метод лечения первой линии при камнях менее 2 см наряду с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и может быть альтернативой чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) при камнях более 2 см [12].

И хотя в международных рекомендациях мы не встретим абсолютных показаний к РИРХ, их можно сформулировать следующим образом:

  • камни, не поддающиеся ДЛТ, и камни очень высокой плотности (выше 1000 HU);
  • камни среднего размера, не подходящие под ДЛТ и ЧНЛТ;
  • наличие анатомических особенностей (острый угол между нижней чашечкой и мочеточником, длинная и узкая нижняя чашечка);
  • сочетание камня мочеточника и камней почки;
  • множественные камни почки, включая некоторые варианты губчатой почки;
  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • нефролитиаз на фоне различных коагулопатий, невозможность отмены антикоагулянтной терапии;
  • пациенты, требующие гарантированного полного удаления всех фрагментов камней (пилоты самолетов, машинисты поездов и др.);
  • необходимость комбинированного (ретроградного и антеградного) доступа к верхним мочевыводящим путям;
  • некоторые особенности пациента (ожирение, скелетно-мышечные деформации) [12, 13].

Основным противопоказанием к РИРХ служат активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях, а также любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию. Каких-либо иных специфических противопоказаний к этому вид...

Список литературы

1. Marshall V.F. Fiber optics in urology. J Urol. 1964;91:110–114.

2. Bagley D.H., Huffman J.L., Lyon E.S. Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper urinary tract. J Urol. 1987;138:280–285.

3. Kavoussi L., Clayman R.V., Basler J. Flexible, actively deflectable fiberoptic ureteronephroscopy. J Urol. 1989;142:949–954.

4. Grasso M., Bagley D. A 7.5/8.2 F actively deflectable, flexible ureteroscope: a new device for both diagnostic and therapeutic upper urinary tract endoscopy. Urology. 1994;43:435–441.

5. Ankem M.K., Lowry P.S., Slovick R.W., Munoz Del Rio A., Nakada S.Y. Clinical utility of dual active deflection flexible ureteroscope during upper tract ureteropyeloscopy. Urology. 2004;64:430–434.

6. Zilberman D.E., Lipkin M.E., Ferrandino M.N., Simmons W.N., Mancini J.G.,Raymundo M.E., Zhong P., Preminger G.M. The digital flexible ureteroscope: in vitro assessment of optical characteristics. J Endourol. 2011;25:519–522. Doi: 10.1089/end.2010.0206.

7. Knudsen B., Miyaoka R., Shah K., Holden T., Turk T.M., Pedro R.N., Kriedberg C., Hinck B., Ortiz-Alvarado O., Monga M. Durability of the next-generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospective multiinstitutional clinical trial. Urology. 2010;75:534–538. Doi: 10.1016/j.urology.2009.06.093.

8. Emiliani E., Traxer O. Single use and disposable flexible ureteroscopes. Curr Opin Urol. 2017;27:176–181.

9. Doizi S., Kamphuis G., Giusti G., Andreassen K.H., Knoll T., Osther P.J., Scoffone C., Pérez-Fentes D., Proietti S., Wiseman O., de la Rosette J., Traxer O. First clinical evaluation of a new single-use flexible ureteroscope (LithoVue): a European prospective multicentric feasibility study. World J Urol. 2017;35(5):809–18. Doi: 10.1007/s00345-016-1936-x.

10. Saglam R, Muslumanoglu AY, Tokatlı Z., Caşkurlu T., Sarica K., Taşçi A.İ., Erkurt B., Süer E., Kabakci A.S., Preminger G., Traxer O., Rassweiler J.J. Anew robot for flexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL stage 1–2b). Eur Urol. 2014;66(6):1092–1100. Doi: 10.1016/j.eururo.2014.06.047.

11. Desai M.M., Aron M., Gill I.S., Pascal-Haber G., Ukimura O., Kaouk J.H.,Stahler G., Barbagli F., Carlson C., Moll F. Flexible robotic retrograde renoscopy: description of novel robotic device and preliminary laboratory experience. Urology. 2008;72(1):42–46. Doi: 10.1016/j.urology.2008.01.076.

12. EAU Guidelines 2018. Urolithiasis. 3.4.10.6: Treatment algorithm for renal stones. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3

13. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU guidelines on interventional treatment of urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475–482. Doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.041.

14. Pearle M. My approach to using prophylactic antibiotics in patients undergoing ureteroscopic stone removal with a negative baseline urine culture. Published in urology expert opinion. 2015 Available from: http://www.practiceupdate.com/content/my-approach-to- usingprophylactic-antibiotics-in-patients-undergoing-ureteroscop- icstone-removal-with-a-negative-baseline-urine-culture/23311.

15. Zanetti G., Paparella S., Trinchieri A., Prezioso D., Rocco F., Naber K.G. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. Arch Ital Urol Androl. 2008;80(1):5–12.

16. Jones B.J., Ryan P.C., Lyons O., Grainger R., McDermott T.E., Butler M.R. Use of the double pigtail stent in stone retrieval following unsuccessful ureteroscopy. Br J Urol. 1990;66:254–256.

17. Perlmutter A.E., Talug C., Tarry W.F., Zaslau S., Mohseni H., Kandzari S.J.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology. 2008;71(2):214–217. Doi: 10.1016/j.urology.2007.09.023.

18. Hubert K.C., Palmer J.S. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. J Urol. 2005;174:1079–1080.

19. Jessen J.P., Breda A., Brehmer M., Liatsikos E.N., Millan Rodriguez F.,Osther P.J., Scoffone C.M., Knoll T. International Collaboration in Endourology: Multicenter Evaluation of Prestenting for Ureterorenoscopy. J Endourol. 2016;30(3):268–273. Doi: 10.1089/end.2015.0109.

20. Lee C., Kuskowisky M., Premoli J., Skemp N., Monga M. Randomized evaluation of ureteral stents using validated symptom questionnaire. J Endourol. 2005;19:990–993.

21. Haleblian G., Kijvikai K., de la Rosette J., Preminger G. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol. 2008;179(2):424–430.

22. Assimos D., Crisci A., Culkin D., Xue W., Roelofs A., Duvdevani M., Desai M., de la Rosette J. Preoperative JJ stent placement in ureteric and renal stone treatment: results from the Clinical Research Office of Endourological Society (CROES) ureteroscopy (URS) Global Study. BJU Int. 2016;117(4):648–654. Doi: 10.1111/bju.13250.

23. Netsch C., Knipper S., Bach T., Herrmann T.R., Gross A.J. Impact of preoperative ureteral stenting on stone-free rates of ureteroscopy for nephroureterolithiasis: a matched-paired analysis of 286 patients. Urology. 2012;80:1214–1219.

24. Chu L., Farris C.A., Corcoran A.T., Averch T.D. Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy. Urology. 2011;78:309–313.

25. Emiliani E., Talso M., Baghdadi M., Ghanem S., Golmard J., Pinheiro H., Gkentzis A., Butticè S., Traxer O. The Use of Apnea During Ureteroscopy. Urology. 2016;97:266–268. Doi: 10.1016/j.urology.2016.06.016.

26. Zeng G., Zhao Z., Yang F., Zhong W., Wu W., Chen W. Retrograde intrarenal surgery with combined spinal-epidural vs general anesthesia: a prospective randomized controlled trial. J Endourol. 2015;29:401–405.

27. Kolotilov L.V., Oĭbolatov U.I. High-frequency ventilation as a component of anesthesia to optimize endoscopic lithotripsy operations. VII Belomorskii simpozium (sbornik tezisov), g. Arkhangel’sk, 22–23 iyunya 2017.S. 129–131. Russian (Колотилов Л.В., Ойболатов У.И. Высокочастотная вентиляция легких как компонент анестезиологического обеспечения для оптимизации эндоскопических литотрипсических операций. VII Беломорский симпозиум (сборник тезисов), г. Архангельск, 22–23 июня 2017. С. 129–131).

28. Sönmez M.G., Kara C. A new approach in ureteral access sheath locating in retrograde intrarenal surgery (RIRS) by endovisional technique. Arch Ital Urol Androl. 2016;87(4):286–290.

29. Traxer O., Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013;189:580–584.

30. Delvecchio F.C., Auge B.K., Brizuela R.M., Weizer A.Z., Silverstein A.D., Lallas C.D., Pietrow P.K., Albala D.M., Preminger G.M. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology. 2003;61:518–522.

31. Sarkissian C., Korman E., Hendlin K., Monga M. Systematic evaluation of hybrid guidewires: shaft stiffness, lubricity, and tip configuration. Urology. 2012;79:513–517.

32. Schuster T.G., Hollenbeck B.K., Faerber G.J., Wolf Jr J.S. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: comparison of lithotripsy in situ and after displacement. J Urol. 2002;168:43–45.

33. Magheli A., Semins M.J., Allaf M.E., Matlaga B.R. Critical analysis of the miniaturizedstone basket: effect on deflection and flow rate. J Endourol. 2012;26:275–277.

34. Bach T., Geavlete B., Herrmann T.R., Gross A.J. Working tools in flexible ureterorenoscopy--influence on flow and deflection: what does matter? J Endourol. 2008;22(8):1639–1643. Doi: 10.1089/end.2008.0184.

35. Hendlin K., Weiland D., Monga M. Impact of irrigation systems on stone migration. J Endourol. 2008;22:453–458.

36. Hendlin K, Sarkissian C, Duffey B, Monga M. Systematic evaluation of a novel foot pump ureteroscopic irrigation system. J Endourol. 2012;26:126–129.

37. Rehman J., Monga M., Landman J., Lee D.I., Felfela T., Conradie M.C., Srinivas R., Sundaram C.P., Clayman R.V. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology. 2003;61:713–718.

38. Kourambas J., Byrne R.R., Preminger G.M. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol. 2001;165:789–793.

39. L’esperance J.O., Ekeruo W.O., Scales C.D. Jr, Marguet C.G., Springhart W.P.,Maloney M.E., Albala D.M., Preminger G.M. Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology. 2005;66:252–255.

40. Al-Qahtani S.M., Letendre J., Thomas A., Natalin R., Saussez T., Traxer O. Which ureteral access sheath is compatible with your flexible ureteroscope? J Endourol. 2014;28:286–290.

41. Traxer O., Wendt-Nordahl G., Sodha H., Rassweiler J., Meretyk S., Tefekli A.,Coz F., de la Rosette J.J. Differences in renal stone treatment and outcomes for patients treated either with or without the support of a ureteral access sheath: The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study. World J Urol. 2015;33:2137–2144.

42. Dickstein R.J., Kreshover J.E., Babayan R.K., Wang D.S. Is a safety wire necessary during routine flexible ureteroscopy? J Endourol. 2010;24:1589. Doi: 10.1089/end.2010.0145.

43. Eandi J.A., Hu B., Low R.K. Evaluation of the impact and need for use of a safety guidewire during ureteroscopy. J Endourol. 2008;22(8):1653–1658. Doi: 10.1089/end.2008.0071.

44. Ulvik Ø., Rennesund K., Gjengstø P., Wentzel-Larsen T., Ulvik N.M. Ureteroscopy with and without safety guide wire: should the safety wire still be mandatory? J Endourol. 2013;27:1197–1202. Doi: 10.1089/end.2013.0248.

45. Doizi S., Knoll T., Scoffone C.M., Breda A., Brehmer M., Liatsikos E., et al. First clinical evaluation of a new innovative ureteral access sheath (Re-TraceTM): a European study. World J Urol 2014;32:143–147.

46. Doizi S., Knoll T., Scoffone C.M., Breda A., Brehmer M., Liatsikos E., Cornu J.N.,Traxer O. The new concept of ureteral access sheath with guidewire disengagement: One wire does it all. World J Urol. 2014;32(1):143–147. Doi: 10.1007/s00345-013-1094-3.

47. Sanguedolce F., Bozzini G., Chew B., Kallidonis P., de la Rosette J. The Evolving role of retrograde intrarenal surgery in the treatment of urolithiasis. European Urology Focus. 2017;3:46–55.

48. Leijte J.A., Oddens J.R., Lock T.M. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol. 2008;22(2):257–260. Doi: 10.1089/end.2007.0299.

49. Pierre S., Preminger G.M. Holmium laser for stone management. World J Urol. 2007;25(3):235–259.

50. Vassar G.J., Chan K.F., Teichman J.M., Glickman R.D., Weintraub S.T.,Pfefer T.J., Welch A.J. Holmium:YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol. 1999;13:181–190.

51. Lee Y.J., Bak D.J., Chung J.W., Lee J.N., Kim H.T., Yoo E.S., Kim B.S. Is it necessary to actively remove stone fragments during retrograde intrarenal surgery? Invest Clin Urol. 2016;57:274–9. Doi: 10.4111/icu.2016.57.4.274.

52. Song T., Liao B., Zheng S., Wei Q. Meta-analysis of postoperatively stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy. Urol Res. 2012;40:67–77.

53. Torricelli F.C., De S., Hinck B., Noble M., Monga M. Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath: when to stent? Urology. 2014;83:278–281.

54. Haleblian G., et al. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol. 2008;179:424.

55. Nabi G., Cook J., N’Dow J., McClinton S. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2007;334:572.

56. Matani Y.S., Al-Ghazo M.A., Al-azab R.S., Bani-hani O., Rabadi D.K. Emergency double-J stent insertion following uncomplicated ureteroscopy: risk-factor analysis and recommendations. Int Braz J Urol. 2013;39:203–208.

57. Ozyuvali E., Resorlu B., Oguz U., Yildiz Y., Sahin T., Senocak C., Bozkurt O.F., Damar E., Yildirim M., Unsal A. Is routine ureteral stenting really necessary after retrograde intrarenal surgery? Arch Ital Urol Androl. 2015;87:72–75.

58. Ben Van Cleynenbreugel, Özcan Kılıç, Murat Akand. Retrograde intrarenal surgery for renal stones. Turk J Urol. 2017;43(2):112–121.

59. Shigemura K., Yasufuku T., Yamanaka K., Yamahsita M., Arakawa S., Fujisawa M. How long should double J stent be kept in after ureteroscopic lithotripsy? Urol Res. 2012;40:373–376.

60. Wang C.J., Huang S.W., Chang C.H. Effects of specific alpha-1A/1D blocker on lower urinary tract symptoms due to double-J stent: a prospectively randomized study. Urol Res. 2009;37(3):147–152. Doi: 10.1007/s00240-009-0182-8.

61. Lamb A.D., Vowler S.L., Johnston R., Dunn N., Wiseman O.J. Meta-analysis showing the beneficial effect of alpha-blockers on ureteric stent discomfort. BJU Int. 2011;108(11):1894–1902. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10170.x.

62. de la Rosette J., Denstedt J., Geavlete P., Keeley F., Matsuda T., Pearle M., Preminger G., Traxer O. The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study: indications, complications, and outcomes in 11,885 patients. J Endourol. 2014;28:131–139. Doi: 10.1089/end.2013.0436.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Н. А. Григорьев – д.м.н., профессор, заведующий урологическим отделением АО «Европейский Медицинский Центр», заведующий кафедрой урологии ЧУ ДПО «Медицинская школа ЕМС», Москва, Россия

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь