Ретроградная уретеропиелоскопия у больных после буккальной onlay пластики мочеточника

Введение. После буккальной пластики протяженных сужений пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального мочеточника возможны рецидивы его стриктуры и мочекаменной болезни (МКБ), требующие проведения эндоскопических вмешательств.
Целью данной работы была оценка возможности выполнения уретероскопии (УРС) у больных после onlay-пластики мочеточника, а также изучение результатов и эффективности подобных вмешательств.
Материалы и методы. Буккальная уретеропластика выполнена 30 больным, которые ранее перенесли эндоскопические и реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях (ВМП). У 18 (60,0%) из них стриктура развилась после пиелопластики, у 10 (33,4%) – после уретеролитотрипсии камня верхней трети, у 1 (3,3%) – после лапароскопического иссечения парапельвикальной кисты, осложнившегося травмой ПУС, у 1 (3,3%) больного причиной сужения верхней трети правого мочеточника был забрюшинный фиброз. Показанием к УРС у 7 (23,3%) больных была МКБ: у троих изначально в нижней чашке был плотный камень размером 1,0 см, еще у троих – рецидив камня после операции, у одного – инкрустация нефростомы. Ригидная УРС с лазерной фрагментацией проводилась 3 (10,0%) больным. У двоих показанием к операции был плотный камень верхней трети оперированного мочеточника. Больному с инкрустацией пигтейла нефростомы проводилась контактная литотрипсия и удаление дренажа. У 4 (13,3%) выполнялась ретроградная гибкая лазерная пиелолитотрипсия. У 5 (16,7%) больных через 12 и 24 мес. после операции выполняли ригидную УРС с биопсией слизистой буккального графта.
Результаты. Эндоскопические операции по поводу МКБ на оперированной стороне были эффективными у всех больных, среднее время операции составило 45,0±28 мин. У 1 (7,1%) из 14 больных при УРС в отдаленные сроки интраоперационно развилась макрогематурия, но видимость позволила завершить УРС. У 2 (14,3%) больных после операции была высокая лихорадка. Одному из них выполнялась ригидная УРС с контактной литотрипсией камней пигтейла нефростомы, и у него же было кровотечение. Другому больному проводилась гибкая лазерная пиелолитотрипсия. Оба пациента имели II ст. осложнения по Клавьену, получали консервативную терапию.
Заключение. После буккальной уретеропластики УРС не должна быть рутинным исследованием, за исключением таких показаний, как рецидивы МКБ или стриктуры мочеточника.

Введение. Реконструктивные операции при протяженных стриктурах мочеточника являются сложным урологическим вмешательством. Наибольшие трудности возникают при подобных сужениях пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела, где выбор оптимального хирургического пособия более ограничен, чем при повреждениях нижней трети. За последнее десятилетие возможности хирургического лечения протяженных стриктур верхней и средней третей мочеточника дополнились новым методом пластики, а именно замещением его суженной части по onlay-методике трансплантатом из слизистой щеки или языка, а в редких случаях аппендиксом [1–5]. Эти операции вначале выполнялись открытым доступом, но за последние годы при подобных хирургических вмешательствах урологи стали использовать лапароскопический или робот-ассистированный доступ [6–11]. Пластика протяженных стриктур мочеточника по onlay-методике является относительно несложной и малотравматичной операцией, которая, по данным литературы, имеет высокую эффективность – до 85–100% [1–3, 6–11]. После этих реконструктивных операций в большинстве случаев удается восстанавливать проходимость мочеточника, обеспечивать нормализацию уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) и функции почки, избавлять пациента от мочевых дренажей, улучшать качество их жизни, большинство из которых находятся в трудоспособном возрасте. Некоторые из урологов, выполняющих onlay-пластику мочеточника буккальным графтом, рекомендуют в послеоперационном периоде при удалении стента или в отдаленные сроки выполнять УРС, оценивать просвет и проходимость мочеточника на всем протяжении, особенно в зоне пластики, а также визуально оценивать состояние трансплантата из слизистой щеки, которым была замещена суженная часть мочеточника [8, 10, 12, 13]. Кроме того, нельзя забывать, что у большинства из этих больных причиной развития стриктур мочеточника были трансуретральные эндоскопические операции по поводу уретеролитиаза или длительно стоящие камни. Так, по данным С. Liang и соавт. [14], у 35 (85,4%) из 41 больного, которым выполнялась onlay-пластика мочеточника лингвальным лоскутом, сужения ВМП развились после контактной уретеролитотрипсии.

У 10 (33,4%) из оперированных нами 30 больных стриктуры также развились после эндоскопического удаления камней мочеточника [15].

В настоящее время не существует достаточного опыта по послеоперационному ведению больных, которым выполнялась уретеропластика трансплантатом из слизистой щеки, нет четкого алгоритма обследования в послеоперационном периоде. У них стандартно выполняются лабораторные анализы, ультразвуковое исследование и лучевые методы исследования функции почек. Открытым и дискутабельным остается вопрос: следует ли после операции проводить этим больным УРС? Хотя она позволяет визуально оценивать состояние трансплантата и проходимость просвета мочеточника в зоне анастомоза, УРС является инвазивным исследованием с возможным развитием осложнений. Однако у больных после уретеропластики периодически возникает необходимость в УРС по различным причинам. B. D. Duty и соавт. [13] предположили, что если после пластики аппендиксом имеются опасения по поводу обструкции ВМП, то следует выполнять УРС. L. C. Zhao и соавт. [6] интраоперационно после замещения мочеточника буккальным графтом выполняли УРС для подтверждения герметичности анастомоза. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют исследования по изучению сроков заживления лоскутов или трансплантатов при onlay-пластике мочеточника, а также возможного сужения просвета анастомоза, наблюдаемого при УРС в послеоперационном периоде. В литературе мы нашли единственную публикацию, в которой авторы изучали результаты УРС у больных после onlay-пластики мочеточника, а полученные данные сравнивали с показателями в группе без эндоскопии [12]. Других подобных работ в зарубежной и отечественной литературе мы не нашли.

Целью данной работы была оценка возможности выполнения УРС у больных после onlay-пластики мочеточника, а также изучение результатов и эффективности подобных вмешательств.

Материалы и методы. С мая 2018 по август 2023 г. в Центре урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы малоинвазивная буккальная onlay-пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника выполнена 30 больным – 18 (60,0%) мужчинам и 12 (40,0%)женщинам. В исследование не были включены результаты onlay-пластики правого мочеточника аппендиксом у 5 больных. Средний возраст пациентов составил 51,0 (19–77) год. Все больные ранее перенесли эндоскопические и реконструктивные операции на ВМП. У 18 (60,0%) из них стриктура развилась после открытой или лапароскопической пиелопластики, у 10 (33,4%) – после контактной уретеролитотрипсии по поводу крупного камня верхней трети, у 1 (3,3%) – после лапароскопического иссечения парапельвикальной кисты почки, осложнившегося травмой ПУС и мочевым затеком, у 1 (3,3%) причиной сужения верхней трети правого мочеточника был забрюшинный фиброз, развившийся на фоне острого холецистопанкреат...

Гулиев Б.Г., Авазханов Ж.П., Агагюлов М.М., Шевнин М.В., Абдурахманов О.Ш.