Ретророградное эндоскопическое лечение камней подковообразной почки

Введение. Подковообразная почка (ПП) нередко ассоциируется с обструкцией пиелоуретерального сегмента и нефролитиазом. Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) становится одним из основных методов лечения крупных камней ПП. Целью нашей работы было изучение результатов РИРХ при данной патологии.
Материалы и методы. В период с ноября 2016 по апрель 2021 г. в нашей клинике РИРХ выполнена 12 больным с камнями ПП. Мужчин было 9, женщин – 3, средний возраст пациентов составил 44,5±12,0 лет, размер камня – 1,6 см. У 9 больных был диагностирован солитарный камень лоханки диаметром до 2,0 см, у остальных – конкремент лоханки и нижней чашечки. В 7 (58,3%) наблюдениях камень локализовался справа, в 5 (41,7%) – слева. Двум больным ранее была выполнена неудачная перкутанная нефролитотрипсия ввиду невозможности пункции полостной системы, один пациент перенес дистанционную литотрипсию. РИРХ во всех случаях проводили спустя 2 нед. после престентирования мочеточника. После извлечения эндоскопа по проводнику устанавливали мочеточниковый кожух, по нему заводили гибкий уретероскоп в полостную систему почки и выполняли пиелокаликоскопию. При локализации камня в нижней чашечке петлей Дормиа смещали его в лоханку для более удобной литотрипсии и исключения травматизации дистальной части эндоскопа. Из-за плохого отхождения фрагментов при ПП после литотрипсии максимально их удаляли, устанавливали мочеточниковый стент.
Результаты. Всем больным удалось выполнить ретроградную гибкую уретеропиелоскопию с лазерной литотрипсией. Среднее время операции составило 75±28 мин. Интраоперационных осложнений не было, послеоперационная лихорадка наблюдалась у 2 (16,7%) пациентов. После лазерной литотрипсии все осколки были удалены у 9 (75,0%) больных. У 3 (25,0%) пациентов оставались резидуальные фрагменты. Повторная РИРХ была выполнена двум больным, один пациент отказался от повторного вмешательства. Эффективность РИРХ у больных с камнями ПП после двух сеансов составила 91,7%.
Заключение. Гибкая уретеропиелоскопия с лазерной литотрипсией позволяет с высокой эффективностью и минимальным процентом осложнений удалить камни ПП.

Введение. Подковообразная почка (ПП) является наиболее распространенной аномалией сращения почек и встречается у 0,25% населения [1]. ПП нередко ассоциируется с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента и образованием камней в полостной системе почки. Предрасполагающими факторами развития этих осложнений являются сложная анатомия артериальной системы ПП, высокое отхождение мочеточника от лоханки и его ход через перешеек, где он может быть сдавлен сосудами. Мочекаменная болезнь (МКБ) является наиболее распространенным осложнением ПП и наблюдается с частотой от 21 до 60% [2, 3]. Внедрение дистанционной и методов контактной литотрипсии привело к изменению тактики лечения пациентов с МКБ, в том числе у больных различными аномалиями почек. Эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) остается невысокой, что связано с ее лимитированностью при крупных камнях и плохой спонтанной элиминацией образовавшихся фрагментов. По данным различных авторов [4, 5], частота освобождения от камня ПП при ДЛТ не превышает 50%. Причинами плохого отхождения камней при ПП являются высокое расположение пиелоуретерального сегмента, острый пиелокалицеальный угол и ход мочеточника через перешеек.

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является высокоэффективным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек, в том числе и ПП [6–8]. По данным исследования CROES, эффективность ПНЛ у 202 (3,6%) больных с камнями ПП составила 76,6% [9]. Однако ПНЛ присущи такие осложнения, как неуспешная пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), перфорация стенки лоханки, кровотечение, инфекция ВМП и травмы соседних органов. Из-за особенностей строения полостной системы ПП ее безопасная пункция при ПНЛ остается сложной задачей для эндоуролога. Чаще перкутанный доступ осуществляется через верхнюю чашечку, а процент неуспешных случаев и осложнений ПНЛ у таких больных может быть сравнительно большим по сравнению с таковыми при нормальной почке. Кроме того, ПНЛ при МКБ применяется с начала 1980-х гг., когда уретероскопические технологии, в особенности гибкая эндоскопия, не были широко развиты. Использование жестких уретероскопов при ПП, имеющих сложную анатомию ЧЛС, было технически сложным или практически невозможным. Поэтому публикации о РИРХ в основном стали появляться в течение последних 10 лет [10–13].

С появлением гибких уретероскопов небольшого диаметра с активным отклонением дистальной части, лазерных литотриптеров с тонкими зондами, нитиноловых корзин для извлечения фрагментов, мочеточниковых кожухов и современных проводников различной жесткости количество РИРХ у больных с ПП стало увеличиваться. Этот метод стал многообещающей альтернативой ПНЛ при камнях менее 2,0 см, обеспечивая сопоставимую с ней эффективность и безопасность [9, 14, 15]. По данным литературы, наблюдалось увеличение числа случаев ретроградного лечения камней ПП. Однако числа публикаций, посвященных данной тематике, недостаточно. Целью нашей работы было изучение результатов РИРХ у 12 больных с крупными камнями ПП.

Материалы и методы. С ноября 2016 по апрель 2021 г. в нашей клинике РИРХ была выполнена 12 больным с камнями ПП. Среди них были 9 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил 44,5±12,0 (от 32 до 66) лет. Размеры камней колебались от 12 до 20 мм, их плотность – от 950 до 1540 HU, составив в среднем 1260 HU. Основным симптомом у всех пациентов была умеренная боль в боку или животе, гематурия наблюдалась в трех наблюдениях. Сведения о пациентах, перенесших РИРХ по поводу камня ПП, приведены в табл. 1. Всем больным проведено обследование, включившее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) почек. Больных с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента в исследование не включали: им выполняли лапароскопическую пиелопластику с удалением камня при его наличии.

Все операции выполнялись под спинномозговой анестезией в модифицированном положении Тренделенбурга. РИРХ во всех случаях проводили спустя 2 нед. после престентирования мочеточника. Вначале жестким уретероскопом выполняли уретроцистоскопию и удаление стента. Далее тем же эндоскопом проводили осмотр мочеточника, оценивали ег...

Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Агагюлов М.У., Андриянов А.А.