Ретроспективный анализ факторов риска тромботических осложнений при приеме комбинированных оральных контрацептивов

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6.108-114

01.07.2019
36

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на совершенствование и широкое применение гормональных контрацептивов, как одного из самых надежных методов контрацепции, так и метода лечения многих гинекологических заболеваний, различные тромботические осложнения до сих пор являются частыми и самыми опасными побочными эффектами данных препаратов.
Цель. Обоснование необходимости исследования системы гемостаза у женщин, принимающих гормональные контрацептивы с целью профилактики венозной тромбоэмболии.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 56 пациенток репродуктивного возраста с тромбозами на фоне приема гормональных контрацептивов.
Результаты. По данным анализа генетических и приобретенных форм тромбофилии у пациенток с тромбозами на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов было выявлено, что у 75% присутствовали те или иные формы тромбофилии. У 80,5% из всех пациенток с генетической тромбофилией имел место отягощенный семейный тромботический анамнез
Заключение. Исследование системы гемостаза перед назначением комбинированных оральных контрацептивов, позволяет своевременно идентифицировать женщин группы высокого риска тромботических осложнений.

Гормональные контрацептивы за 60 лет своего существования стали не только одним из самых надежных методов предохранения от нежелательной беременности, но и важным компонентом успешной терапии многих гинекологических заболеваний. Однако, с момента выхода на рынок первых комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в 60-х годах ХХ в. вплоть до настоящего момента, тромботические осложнения продолжают оставаться на первом месте в списке побочных эффектов данной группы препаратов. За все эти годы было проведено множество исследований, направленных на изучение влияния КОК на систему гемостаза и их роль в патогенезе осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови [1, 2]. Благодаря этим исследованиям, с момента появления первых контрацептивов до настоящего времени, препараты прошли большой эволюционный путь, в результате которого не только многократно уменьшилась доза эстрогенов, но и улучшилось качество гестагенов в составе КОК. Таким образом, число случаев тромботических осложнений на фоне приема КОК значительно уменьшилось, но до сих пор является проблемой номер один в современной медицинской практике [3, 4].

В настоящее время установлено, что важнейшей причиной тромботических осложнений являются исходные, порой скрытые, нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к повышенному свертыванию крови и тромбозам. КОК даже с низким содержанием эстрогенного компонента могут представлять опасность в условиях генетической или приобретенной тромбофилии, циркуляции антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии [4, 5]. К сожалению, до сих пор эти важнейшие факторы риска не всегда учитываются при назначении этого метода контрацепции.

Данные, полученные за последнее время о наследственных и приобретенных формах тромбофилии, позволили переосмыслить причины и патогенетические механизмы тромботических осложнений, в том числе в процессе приема КОК. Тромбофилии есть ни что иное, как наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза, предрасполагающие к повышенному тромбообразованию. Согласно данным литературы, каждая мутация или полиморфизм генов различаются по распространенности в популяции, а также механизмам и степени влияния на систему свертывания крови [6—9].

Цель исследования — обоснование необходимости исследования системы гемостаза у женщин, принимающих КОК с целью профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

Материалы и методы

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 56 пациенток репродуктивного возраста от 18 до 40 лет с тромбозами на фоне приема КОК. На первом этапе клинического обследования особое внимание было уделено изучению анамнеза пациенток, наличию отягощенного семейного тромботического анамнеза. Были собраны подробные сведения о приеме КОК: с какого возраста, с какой целью был назначен препарат, какой конкретно препарат был назначен, длительность приема препарата, при которой произошел тромбоз.

На базе кафедры акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Сеченовский Университет» проводилось подробное изучение системы гемостаза обследуемых пациенток. В первую очередь, проводились исследования на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилии, а также на наличие полиморфизмов генов тромбофилической направленности. Исследование системы гемостаза включало: определение генетических форм тромбофилии методом полимеразной цепной реакции (полиморфизмы генов системы фибринолиза: ингибитор активатора плазминогена 1 (PAI-1) 675 4G/5G, фибриногена -455G/A, фактора XIII 163G/T; генетически обусловленные дефекты коагуляционного звена гемостаза: мутации F V Leiden, протромбина G20210A, протромбина Thr165Met, F VII А353G; полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов: GpIa 807C/T, GpIIIa 1565T/C; мутации генов фолатного цикла: MTHFR C677T, MTHFR 1298 А/С (MTAC), MTRR, MTR; дефекты антикоагулянтного звена гемостаза: наследственный дефицит протеина C, протеина S, антитромбина III); полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов: интерлейкин (IL)-6 174 G/C, IL-1β 31 T/C), определение уровня гомоцистеина (иммуноферментный метод с использованием реактивов Axis фирмы Axis-Shield AS, Норвегия на приборе ANТОS 2020), определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, уровня фибриногена, тромбоэластографию (Hellige, Германия), определение агрегации тромбоцитов (Рауtоn, США), количества тромбоцитов, уровней D-димера (латекс-тест Dimertest, Agen, Австралия), комплексов тромбин-антитромбин, определение глобальной функции

Список литературы

  1. Trenor С.С. 3rd, Chung R.J., Michelson А.D., Neufeld E.J., Gordon C.M., Laufer M.R., Emans S.J. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach. Pediatrics. 2011; 127(2): 347-57.
  2. Dhont М. History of hormonal contraception. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2010; 15(Suppl. 2): 12-8.
  3. Макацария А.Д., Саидова Р.А. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. M.: Триада-Х; 2004. 240с.
  4. Chen М., Culwell К. Contraception for women with medical problems. Glob. Libr. Women’s Med. 2015. https://doi.org/10.3843/GLOWM.10382.
  5. Lidegaard O., Edström B., Kreiner S. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception. 2002; 65(3): 187-96.
  6. Suchon P., Al Frouh F., Henneuse A., Ibrahim M., Brunet D., Barthet M.C. et al. Risk factors for venous thromboembolism in women under combined oral contraceptive. Thromb. Haemost. 2016; 115(1):135-142.
  7. Hugon-Rodin J., Horellou M., Conard J., Gompel A., Plu-Bureau G. Combined hormonal contraceptives and first venous thrombosis in young french women: impact of thrombotic family history. J. Endocr. Soc. 2017; 1(6): 762-71. https://doi.org/10.1210/js.2017-00090.
  8. Макарация А.Д., ред. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Руководство для врачей. M.: МИА; 2011. 1050с.
  9. Gourdy Р., Bachelot А., Catteau-Jonard S., Christin-Maître S., Conard J., Fredenrich A. et al. Hormonal contraception in women at risk of vascular and metabolic disorders: Guidelines of the French Society of Endocrinology. Ann. Endocrinol. (Paris). 2012; 73(5): 469-87.
  10. Rott H. Birth control pills and thrombotic risks: differences of contraception methods with and without estrogen. Hamostaseologie. 2019; 39(1): 42-8. https://doi.org/10.1055/s-0039-1677806.
  11. Tans G., Vlieg H.A., Thomassen M.C., Curvers J., Bertina R.M., Rosing J. et al. Activated protein C resistance determined with a thrombin generation-based test predicts for venous thrombosis in men and women. Br. J. Haematol. 2003; 122(3): 465-70.
  12. Хамани Н.М. Особенности ведения беременности и родов у женщины с гомозиготной мутацией протромбина (Pt Thr165Met) и рецидивирующей ТЭЛА в анамнезе на фоне приема гормональной контрацепции. Акушерство, гинекология и репродукция. 2018; 12(1): 99-104.
  13. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. M.: МИА; 2007. 1064с.
  14. Wiegratz I., Lee J.H., Kutschera E., Winkler U.H., Kuhl H. Effect of four oral contraceptives on hemostatic parameters. Contraception. 2004; 70(2):97-106.
  15. Bergendal A., Persson I., Odeberg J., Sundström A., Holmström M., Schulman S. et al. Association of venous thromboembolism with hormonal contraception and thrombophilic genotypes. Obstet. Gynecol. 2014; 124(3): 600-9.
  16. Макацария А.Д., Хизроева Д.Х., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Беременность и гомозиготные и сочетанные формы тромофилии у пациенток с тромботическим и акушерским отягощённым анамнезом. Тромбоз, гемостаз и реология. 2016; Приложение 3: 269-70.
  17. Grimes D.A., Stuart G.S., Levi E.E. Screening women for oral contraception: can family history identify inherited thrombophilias? Obstet. Gynecol. 2012; 120(4): 889-95.
  18. Jick H., Jick S.S., Gurewich V., Myers M.W., Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet. 1995; 346(8990): 1589-93.
  19. Vlieg H.A., Helmerhorst F.M., Vandenbroucke J.P., Doggen C.J.M., Rosendaal F.R. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009; 339: b2921, 10.1136/bmj.b2921.
  20. Lidegaard Ø., Nielsen L.H., Skovlund C.W., Skjeldestad F.E., Løkkegaard E. (2011) Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study 2001-9. BMJ. 2011; 343: d6423.
  21. Dinger J., Assmann A., Mohner S. Risk of venous thromboembolism and the use of dienogest- and drospirenone-containing oral contraceptives: results from a German case-control study. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2010; 36(3): 123-9.

Поступила 08.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Хамани Надин Моктаровна – к.м.н., научный сотрудник кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ.
Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(495)788-58-40. E-mail: nadinka@list.ru.
Саидова Равзат Абдулатиповна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ.
Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(495)788-58-40. E-mail: saidova.ra@gmail.com
Хамани Инесса Васильевна – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ.
Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(495)788-58-40. E-mail: dr.hamani@list.ru.
Машкова Тамара Якобовна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ.
Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(985)721-98-98. E-mail: iza.62@mail.ru
Егорова Елена Сергеевна – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ. Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(910)412-06-43. E-mail: eesdoctor@mail.ru
Антонова Александра Сергеевна – соискатель кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) МЗ РФ.
Адрес: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119048. Тел.: +7(916)767-26-16. E-mail: antonova.snk@inbox.ru

Для цитирования: Хамани Н.М., Саидова Р.А., Хамани И.В., Машкова Т.Я., Егорова Е.С., Калашникова И.С. Ретроспективный анализ факторов риска тромботических осложнений при приеме комбинированных оральных контрацептивов. Акушерство и гинекология. 2019;6:108-114.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6.108-114

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь