Ретроспективный анализ осложнений при эмболизации маточных артерий

Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий (ЭМА), проанализировать трудности и осложнения, встречающиеся во время проведения вмешательства и в послеоперационном периоде, оптимизировать тактику подготовки больных и их послеоперационного ведения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1500 пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки с 2003 по 2010 г., находившихся под нашим наблюдением в течение 2–3 лет. Возраст пациенток составлял от 21 до 56 лет, 81,3% из них были репродуктивного возраста. Перед ЭМА проводили ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях (МА) и их ветвях, для оценки состояния эндометрия – аспирацию, а по показаниям – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки. Для оценки функции яичников был обследован гормональный профиль до и после ЭМА.
Результаты исследования. Неудачи катетеризации МА встретились на этапе освоения методики и были обусловлены анатомическими особенностями МА. У 10 пациенток встретилась перфорация МА. У 240 пациенток наблюдались те или иные отклонения в анатомической сосудистой сети матки:
у 9 – кровоснабжение матки осуществлялось за счет гипертрофированных яичниковых артерий;
у 10 имелись особенности отхождения МА; у 5 –гигантские МА; у 15 – патологическая сеть кровоснабжения миоматозных узлов; у 200 – маточно-яичниковые анастомозы разной выраженности. После ЭМА в течение 2–3 мес уменьшались менометроррагии, в течение 4–6 мес – выраженность симптомов сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей. У 30 пациенток потребовалась повторная ЭМА в связи с неэффективностью первого вмешательства:
у 20 произошла частичная или полная реканализация МА, у 10 – неэффективная эмболизация при первой попытке и наличием клинических симптомов, у 14 пациенток отмечалась олигоменорея при отсутствии изменения уровня базального ФСГ, менструальный цикл восстановился в течение 4–6 мес, у 7 (0,5%) больных встретилась транзиторная аменорея, в 2 наблюдениях (у пациенток 44 и 46 лет) отмечалась стойкая аменорея.
Заключение. ЭМА высокоэффективна при лечении миомы матки; процедура не лишена осложнений, связанных с ятрогенными ошибками и анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов. Во избежание таких осложнений ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгеноваскулярными хирургами.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в настоящее время широко используется в лечении миомы матки как за рубежом [11, 21], так и в России [3, 4, 6]. Данный метод представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к нарушению репродуктивной функции женщины и даже потере матки.

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности матки.

Методика представляет собой катетеризацию маточной артерии (МА) под рентгенконтролем с последующей ее окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов.

До сих пор дискутируются показания к ЭМА. Как свидетельствует опыт многих авторов, показаниям к ЭМА являются так называемые «симптомные миомы», вызывающие кровотечение, боль, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, диспареунию, а также растущие бессимптомные миомы независимо от количество узлов, их локализации и размеров, в том числе и гигантские миомы [12, 23].

Как отмечает М. Itkin и соавт. [14], показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки. Кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

Спектр противопоказаний к ЭМА крайне ограничен и включает в основном злокачественные новообразования и активный инфекционный процесс [1, 7, 15, 22]. S. Leibsohn и соавт. и W. Parker и соавт. [17, 18] подчеркивают, что существует риск ошибочного применения ЭМА у пациенток с нераспознанной лейомиосаркомой, так как это заболевание часто имитирует клиническую картину миомы матки и их крайне трудно отличить при комплексном клинико-инструментальном обследовании. Однако, как показал анализ литературы, за 10-летний период использования ЭМА было описано всего три таких наблюдения [6, 9, 14] на сотни тысяч вмешательств.

По мнению A. Belenky и соавт. [8], к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Однако, по мнению Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией [5]. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки. Другие противопоказания к ЭМА встречаются крайне редко и связаны в бóльшей степени с невозможностью рентгеноконтрастных исслед...

Хачатрян А.С., Гришин И.И., Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э.