Акушерство и Гинекология №9 / 2023
Ретроспективный анализ развития гипертермии, ассоциированной с проведением эпидуральной анальгезии, и ее связи с течением родов и типом родоразрешения
1) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;
2) ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
3) ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора», Москва, Россия;
4) ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
На сегодняшний день эпидуральная анальгезия (ЭА) является наиболее эффективным методом обезболивания родов, что объясняет ее широкое применение. В действующих клинических рекомендациях по нейроаксиальным методам обезболивания родов от 2018 г. отмечено, что постановка ЭА не влияет на частоту оперативного родоразрешения и перинатальных осложнений у матери и плода и возможна без учета степени раскрытия шейки матки [1]. Однако стоит отметить, что характер влияния последней на течение родов и перинатальные исходы до сих пор остается предметом дискуссии. Так, в новейшем ретроспективном анализе историй 21 808 родов 1, 2a, 3, и 4a групп по классификации Робсона, опубликованном Zanfini В.А. et al. в 2022 г., помимо увеличения продолжительности родов на фоне ЭА, была выявлена статистически значимая ассоциация ее проведения с увеличением частоты оперативных вагинальных родов (ВР) и кесарева сечения (КС) (р<0,05) [2]. Согласно результатам многофакторного анализа ретроспективных данных 2726 родов 1 и 2а групп по классификации Робсона, нейроаксиальная анальгезия явилась независимым фактором риска абдоминального родоразрешения (р<0,0001) [3].
Связь проведения ЭА с развитием лихорадки в родах была выявлена еще в конце XX в.; при этом, согласно результатам недавно проведенных исследований, частота повышения температуры (Т) тела до 38°C и более при данном методе обезболивания родов достигает 11–33% [4]. Это привело к появлению в медицинской литературе самостоятельного термина «epidural-related maternal fever» (ERMF), при дословном переводе означающего «лихорадка, ассоциированная с ЭА». В классификации МКБ-10 гипертермия во время родов закодирована как О75.2, в МКБ-11 – JB0D.2; однако критерии постановки данного диагноза точно не определены. Строгих критериев гипертермии в отечественной литературе не существует; наиболее часто в качестве порогового значения принимается Т в подмышечной впадине, равная 37,5°C и выше, с учетом того, что нормальная Т тела составляет в среднем 36,6–37,0°C с суточными колебаниями, равными 0,5°C, что было подтверждено опытным путем [5,6]. Согласно клиническим рекомендациям Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по бактериальному сепсису у беременных, гипертермию в родах следует определять как Т тела в родах ≥38°C при однократном измерении или 37,5°C и выше при двукратном измерении с интервалом 2 ч [7]. Основываясь на представленных данных, в приведенном ретроспективном анализе гипертермия в родах будет соответствовать Т в подмышечной впадине ≥37,5°C, определяемой как минимум при однократном измерении; Т=37,1–37,4°C будет классифицирована как «тенденция к гипертермии».
Также следует избегать путаницы в терминах «гипертермия» и «лихорадка», в основе которых прежде всего лежат различные патофизиологические механизмы. Под термином «гипертермия» подразумевается пассивное состояние организма, связанное с его перегреванием на фоне снижения эффективности механизмов теплоотдачи и/или срыва механизмов терморегуляции в результате длительного психоэмоционального стресса, при эндокринной патологии, а также под действием внешних причин. Лихорадка определяется как общая неспецифическая реакция организма на действие экзогенного или эндогенного пирогенного фактора [8]. Учитывая, что их проявлением служит повышение Т тела выше нормы, которое в родах обусловлено как действием психоэмоционального фактора, так и воздействием эндогенных пирогенов (в частности, провоспалительных цитокинов интерлейкинов (IL-6 и IL-10), относительно рассматриваемого состояния применимы оба термина.
Цель представленного ретроспективного анализа – выявление связи развития гипертермии в родах с проведением ЭА, поиск факторов риска ее развития, а также анализ влияния ЭА на течение родов и тип родоразрешения.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе родильного дома ГКБ им. Д.Д. Плетнева (Москва). В ретроспективный анализ было включено 1874 истории родов за период с 1 января по 31 июня 2021 г.; из них 956 родов велись на фоне ЭА, а 918 – в отсутствие нейроаксиального обезболивания. В рамках исследования была проведена диверсификация по типу родоразрешения (ВР и оперативные роды путем операции КС в экстренном порядке (ЭКС)). По степени повышения Т тела в группе родов на фоне ЭА было выделено 2 подгруппы: подгруппа А, включившая рожениц с Т<37,5°C (877/956), и подгруппа Б, объединившая роды с Т≥37,5°C (79/956). С целью оценки степени повышения Т при проведении нейроаксиального обезболивания и в его отсутствие в основных группах сравнивались частота тенденции к гипертермии (Т≥37°C и <37,5°C) и гипертермия (Т≥37,5°C). Плановые операции КС из анализа были исключены ввиду отсутствия у беременных родовой деятельности на момент начала оперативного вмешательства, а также их обезболивания путем спинномозговой анальгезии, реализующей свои эффекты через другие патогенетические механизмы. Дизайн данного ретроспективного исследования представлен на рисунке 1. В группе пациенток, рожавших на фоне ЭА, были проведены сравнительный анализ их анамнестических данных, однофакторный корреляционный и дисперсионный анализы, направленные на выявление факторов, предрасполагающих к развитию гипертермии.0,05) [2].>
