Реваскуляризация или консервативная тактика при стабильной ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему

Выбор между реваскуляризацией и консервативной тактикой у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) является актуальной клинической проблемой, особенно если необходимость реваскуляризации не диктуется тяжелыми ишемическими симптомами. Выполнение реваскуляризации с целью улучшения прогноза наиболее оправдано у пациентов из группы высокого риска, который определяется как на основании данных коронарографии, так и по результатам функциональных тестов. По мнению многих экспертов, именно стресс-тест высокого риска выделяет пациентов, в первую очередь нуждающихся в реваскуляризации, среди лиц с тяжелым поражением коронарных артерий, а также позволяет выбрать кандидатов для инвазивного лечения среди больных, имеющих более благоприятные варианты коронарных поражений. Преимущество реваскуляризации над консервативным лечением продемонстрировано в основном в отношении коронарного шунтирования (КШ), однако перспектива замены операции интервенционным лечением для улучшения прогноза является чрезвычайно привлекательной. Хотя сопоставление прогностической эффективности чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и КШ у некоторых категорий больных стабильной ИБС дало обнадеживающие результаты, улучшение выживаемости при использовании ЧКВ при прямом сравнении с медикаментозной терапией в настоящее время убедительно не подтверждено. Выполнение ЧКВ для улучшения прогноза при стабильной ИБС пока ограничено весьма узким кругом показаний, а основным ее предназначением остается облегчение симптомов ишемии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее актуальных заболеваний в развитых странах. Неудивительно, что пациенты с ИБС являются субъектами значительного числа рандомизированных исследований. Их результаты служат источником огромного количества новых данных по проблемам ИБС, однако трактовка этих данных и их приложение к практике нередко представляют затруднения. Выбор между реваскуляризацией и консервативным ведением пациента со стабильной ИБС является одним из таких проблемных вопросов, часто приводящих к дискуссиям между кардиологами, интервенционистами и кардиохирургами. В настоящем обзоре этот вопрос освещается с учетом последних рекомендаций ведущих кардиологических обществ и данных важнейших клинических исследований.

Согласно формулировке Рабочей группы американских кардиологических сообществ по коронарной реваскуляризации, данное вмешательство оправдано, если его ожидаемый положительный эффект в отношении показателей качества жизни (симптомов, функционального состояния и пр.), а также в отношении прогноза превосходит ожидаемые нежелательные последствия [1]. Выбор в пользу консервативной медикаментозной тактики или реваскуляризации основывается на совокупности важнейших клинических характеристик пациента (табл. 1).

Детализация и комбинирование указанных клинических параметров дает более 4000 возможных клинических сценариев [1, 2], поэтому выбор в реальной практике далеко не всегда очевиден.

Реваскуляризация для облегчения симптомов

Типичная лимитирующая стенокардия. Известно, что реваскуляризация превосходит консервативное лечение в облегчении или устранении ишемических болей [3].

В связи с этим сохранение лимитирующей стенокардии (III—IV функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов [4]), несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), при наличии значимого коронарного стеноза любой локализации, по данным коронарографии (КГ), является показанием к реваскуляризации. Аналогичным образом реваскуляризация рекомендуется при наличии лимитирующей стенокардии и поражении одного венозного шунта или более у пациента после коронарного шунтирования (КШ) [2].

Следует отметить, что значимость поражения при КГ европейские и американские рекомендации определяют по-разному: как >50% и >70% соответственно [1, 2, 5].

Канадская классификация стенокардии основана на субъективных жалобах пациента. Объективно оценить тяжесть стенокардии позволяет классификация результатов стресс-теста: I класс — >7,0 МЕТ, II класс — 4,0—6,9 МЕТ, III класс — 2,0—3,9 МЕТ, IV класс — <2,0 МЕТ [4].

Эквивалент стенокардии. Определить целесообразность реваскуляризации для облегчения симптомов в отсутствие типичной клинической картины более сложно. Согласно Европейским рекомендациям [2], показанием к реваскуляризации является эквивалент стенокардии (одышка) на фоне ОМТ при наличии стеноза коронарной артерии (КА) >50% любой локализации. Однако жалобы на одышку неспецифичны в отношении ишемии миокарда, а кроме того, не всякий ангиографически выявленный стеноз, особенно определяемый, согласно европейскому стандарту, как 50% сужение сосуда, имеет физиологическую значимость и действительно ответственен за ишемию. Представляется целесообразным в такой клинической ситуации учесть результаты стресс-теста. Реваскуляризация будет более обоснованной в случае подтверждения ишемии при нагрузочной пробе. Общепринятым порогом значимости является объем ишемии >10% левого желудочка (ЛЖ) [2]. Для получения данных об объеме ишемии требуется проведение нагрузочного теста с визуализацией миокарда: стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и др. Традиционная электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой этой информации не дает.

Соответственно наиболее корректной представляется следующая формулировка показаний к реваскуляризации на основании симптомов:

1. лимитирующая стенокардия на фоне ОМТ при наличии стеноза КА >50% любой локализации или стеноза венозного шунта >50% любой локализации;
2. эквивалент стенокардии (одышка) на фоне ОМТ при наличии стеноза КА >50% любой локализации или стеноза венозного шунта >50% любой локализации, в первую очередь в случае, если при проведении стресс-теста с визуализацией миокарда подтверждается ишемия более 10% ЛЖ.

Особые клинические ситуации. Существуют ситуации, когда наличие лимитирующих болей или их эквивалента при доказанном поражении коронарного русла может быть недостаточным для принятия решения о целесообразности реваскуляризации.

Если у пациента выявляют «пограничное» (50—60%) сужение КА, а данные стресс-теста указывают на низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (подробнее о трактовке стресс-теста см. ниже), ишемический генез боли сомнителен. В таких случаях реваскуляризацию, как правило, не проводят.

Ес...

2,0>

Берштейн Л.Л., Катамадзе Н.О., Андреева А.Е., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н.