Кардиология №1 / 2016
Реваскуляризация миокарда у больных хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
1ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар; 2Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан; 3НИИ кардиологии и внутренних болезней Минздрава РК, Алматы, Казахстан
К настоящему времени накоплено достаточно данных, чтобы рассматривать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) как один из клинически значимых факторов неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца. В связи с этим представляет интерес потенциальная роль ХОБЛ в периоперационном риске при проведении аортокоронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств, а также в отдаленных исходах реваскуляризации миокарда. В обзоре рассмотрены и проанализированы работы, в которых предпринимались попытки оценить значение ХОБЛ как фактора, способного влиятьна непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ведущей причиной смерти во всем мире. Так, в 2012 г. от ССЗ умерли 17,5 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из них по-прежнему лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловившая 7,4 млн смертей [1]. Помимо ССЗ и ИБС все более серьезным бременем для общества и системы здравоохранения становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Умеренной и тяжелой ХОБЛ страдают в настоящее время 65 млн человек, и год от года распространенность этого заболевания увеличивается. В 2005 г. от ХОБЛ умерли более 3 млн человек, что соответствует 5% всех случаев смерти в мире. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертности в мире, хотя еще недавно, в 2002 г., она занимала только пятое место [2].
ИБС и ХОБЛ, имея в качестве важнейшего этиологического фактора курение, часто встречаются у одного больного, отягощая течение друг друга. Однако до определенного момента влияние ХОБЛ на судьбу больного ИБС маскируется, поскольку респираторные симптомы выступают на первый план в основном лишь у больных тяжелой ХОБЛ. В то же время ХОБЛ исподволь негативно влияет на течение атеросклероза и ИБС. Смертность от ССЗ и частота госпитализаций по поводу ССЗ у больных ХОБЛ выше, чем в связи с самой ХОБЛ [3], однако этот факт следует интерпретировать лишь с учетом преобладания в общей популяции больных ХОБЛ с нетяжелыми формами. Такие больные в большей степени подвержены ССЗ [4] и, в частности, умирают от ИБС чаще, чем больные без обструкции бронхов [5, 6].
В последнее десятилетие появилось особенно много исследований, в которых предпринимаются попытки установить характер патофизиологических и клинических связей между ИБС и ХОБЛ, а также дать объяснение механизмам взаимного отягощения этих заболеваний [7—9]. Важнейшая роль в механизмах этих взаимосвязей отводится персистирующему системному воспалению, дисфункции эндотелия, оксидантному стрессу, которые, являясь проатерогенными факторами [10, 11], приводят в конечном итоге к более тяжелому атеросклеротическому поражению коронарных артерий. Это неоднократно было продемонстрировано с помощью современных методов визуализации [12, 13]. В связи с этим, с одной стороны, представляет интерес, а с другой, является малоизученным возможное влияние ХОБЛ на непосредственные и отдаленные результаты процедур реваскуляризации, прежде всего, чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
Многочисленные рандомизированные клинические исследования и их мета-анализы свидетельствуют в пользу процедур реваскуляризации миокарда с целью уменьшения выраженности симптомов и в некоторых случаях – для улучшения прогноза у пациентов с хроническим формами ИБС при недостаточной эффективности оптимальной медикаментозной терапии [14]. Результаты клинических исследований в дальнейшем используются для разработки универсального алгоритма, целью которого является определение наиболее подходящего метода реваскуляризации миокарда для более или менее однородных популяций больных. Процесс разработки такого алгоритма затрудняет наличие большого количества дополнительных прогностически значимых факторов и, прежде всего, тяжелых сопутствующих заболеваний, в числе которых наиболее часто принимаются в расчет сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Установлено, что они требуют внесения существенных корректив при выборе варианта реваскуляризации миокарда. Вклад ряда других заболеваний, вероятно, способных влиять как на непосредственный исход реваскуляризации, так и на ее долгосрочные результаты, остается малоизученным. Поскольку ХОБЛ, как выяснилось, является фактором, ускоряющим развитие коронарного атеросклероза, есть основания полагать, что это заболевание потенциально способно негативно повлиять на результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как наиболее изученное хирургическое вмешательство не могло не привлечь внимания исследователей, пытавшихся оценить прогностическую роль сопутствующей патологии у больных ИБС. Многочисленные публикации посвящены проблеме послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ, подвергшихся АКШ, причем результаты не всегда носят однозначный характер, а иногда противоречат друг другу.
Первое упоминание о влиянии ХОБЛ на результаты реваскуляризации приводится в исследовании K. Kroenke и соавт. в 1992 г. В работе изучались различные виды хирургических вмешательств (в том числе внесердечные) у пациентов с выраженной обструкцией бронхов (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1 менее 50%), но только в группе кардиохирургических больных было выявлено увеличение числа летальных исходов и нефатальных (преимущественно легочных) осложнений [15].
В 1995 г. A. Cohen и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования, которое включало две группы пациентов, подвергшихся АКШ. В группах было по 37 человек в зависимости от налич...
