Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца перед операциями на брюшной аорте

Цель исследования состояла в изучении непосредственных результатов операций на брюшной аорте, выполненных в клиниках с использованием превентивной реваскуляризации миокарда или без нее. Проведен ретроспективный анализ в двух группах больных, различавшихся по тактике предоперационного обследования и по снижению риска развития кардиальных осложнений в периоперационный период. В 1-й группе больным (n=86; средний возраст 59,4±7,7 года) проводили коронарографию (КГ) и при наличии показаний — превентивную реваскуляризацию миокарда. Во 2-й группе (n=95, средний возраст 54,3±6,5 года) ограничивались медикаментозной терапией. В 1-й группе КГ выполнена у 90% больных, а превентивная реваскуляризация миокарда — у 28%. Общее число осложнений во 2-й группе было значительно больше, чем в 1-й (20 и 8% соответственно; p=0,023). Летальность была достоверно выше во 2-й группе (10,5%), чем в 1-й (2,3%; р=0,026). Инфаркт миокарда (ИМ) стал причиной 6 (6,3%) летальных исходов во 2-й группе (p=0,017), в 1-й группе кардиальные осложнения отсутствовали. Таким образом, при сопоставлении двух стратегий предоперационного обследования больных перед операциями на брюшной аорте регулярное проведение КГ и превентивная реваскуляризация миокарда позволили сократить число периоперационных осложнений, случаев ИМ и летальных исходов по сравнению с таковыми в контрольной группе.

Важная составляющая работы кардиолога — оценка риска развития коронарных осложнений при некардиальных операциях и последующие мероприятия, направленные на его снижение. Это обусловлено тем, что основной причиной смертности при таких операциях служат именно кардиальные осложнения [1-3]. Несомненным шагом вперед является стандартизация подходов российских кардиологов в этом направлении. Это выразилось сначала в опубликовании перевода последних Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) [4, 5], а затем и в разработке национальных Рекомендаций по данному вопросу, которые были приняты на последнем конгрессе кардиологов России [6]. Достоинство данных Рекомендаций заключается в предложении четкого пошагового алгоритма действий врача в оценке и снижении риска развития кардиальных осложнений в периоперационном периоде. Отличительной чертой этих Рекомендаций является резкое сокращение предоперационного обследования больных и вмешательств по превентивной реваскуляризации миокарда. Вместо этого предлагается медикаментозная профилактика кардиальных осложнений, прежде всего, использование β-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [6]. Не вызывает сомнений обоснованность такой тактики при операциях с низким риском развития кардиальных осложнений. Однако такой же подход предлагается и при операциях с промежуточным и высоким риском развития осложнений, в том числе при наличии обширной ишемии миокарда при нагрузочных тестах [3, 6]. Эти положения расходятся как с данными целого ряда проведенных исследований [7-11], так и с опытом повседневной работы клиник, активно использующих превентивную реваскуляризацию миокарда для снижения риска развития кардиальных осложнений [12—14]. При детальном изучении этого вопроса выяснилось, что в основу таких рекомендаций легли данные всего двух работ [15, 16], которые имели к тому же серьезные ограничения [17, 18].

По-видимому, существует необходимость в дальнейшем накоплении научных фактов по использованию превентивной реваскуляризации миокарда перед проведением некардиальных операций. Наиболее яркие доказательства в пользу такой тактики лечения должны быть получены при операциях с высоким риском развития кардиальных осложнений, к которым относят вмешательства на брюшной аорте. По некоторым данным, частота развития кардиальных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты (АБА) достигает 20% и более, соответственно, именно коронарные осложнения в 50—70% случаев являются причиной летальных исходов [12, 19]. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучение непосредственных результатов операций на брюшной аорте, выполненных в клиниках с использованием превентивной реваскуляризации миокарда или без нее.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни в двух группах больных, различавшихся по тактике предоперационного обследования и по тактике снижения риска развития кардиальных осложнений в периоперационный период. В 1-ю группу вошли 86 больных (77 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59,4±7,7 года), подвергшихся хирургическим вмешательствам на брюшном отделе аорты в клинике Кемеровского кардиологического центра за период с 2006 г. по январь 2009 г. В эти годы особенностью работы нашей клиники являлось проведение коронарографии (КГ) перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах всем больным старше 50 лет, а пациентам с клинической картиной ишемической болезни сердца (ИБС) КГ выполняли в обязательном порядке независимо от возраста. Во 2-ю группу были включены 95 больных, оперированных на базе Городской клинической больницы № 29 — медсанчасти ОАО ЗСМК Новокузнецка. Средний возраст пациентов составил 54,3±6,5 года, среди них было 92 мужчины, 3 женщины. В данной когорте больных предоперационное обследование ограничивалось записью электрокардиограммы, осмотром терапевта (или кардиолога) и продолжением получаемой пациентом терапии.

Группы были сопоставлены по основным демографическим показателям, анамнестическим, клиническим данным, получаемой терапии. В 1-й группе операция по поводу АБА выполнена 24 (27,9%) больным, бифуркационное аортобедренное протезирование – 62 (72,1%) больным. Во 2-й группе эти вмешательства выполнены, соответственно, у 3 (3,1%) и у 92 (96,8%) больных.

В 1-й группе перед хирургическим вмешательством всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Aloka 5500. При этом оценивали фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Для выявления окклюзионно-стенотических поражений больным выполняли цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) аорты и артерий нижних. Аортографию и селективную периферическую ангиографию проводили с целью получения дополнительной информации о локализации и анатомических особенностях облитерирующих изменений после выполнения ЦДС. Большинству пациентов 1-й группы одновременно с исследованием некоронарных артериальных бассейнов или в предшествующий п...

Сумин А.Н., Корок Е.В., Панфилов С.Д., Евдокимов Д.О., Безденежных А.В., Кислов Э.Е., Иванов С.В., Барбараш Л.С.