Реваскуляризация миокарда в коррекции электрической нестабильности сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом

Оценили динамику показателей электрической нестабильности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом исходно и спустя год после коронарного шунтирования. Критерии включения: наличие в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда, выполненное кардиохирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда давностью от 1 года до 2 лет, стабильное течение коронарной болезни сердца на протяжении предшествующего месяца; наличие сохраненной фракции выброса (не менее 50%); устойчивый синусовый ритм. После коронарного шунтирования у больных постинфарктным кардиосклерозом вследствие улучшения коронарной перфузии и восстановления функции ишемизированного миокарда уменьшается негомогенность электрофизиологических свойств миокарда, что сопровождается положительной динамикой дисперсии интервала QT, показателей турбулентности и вариабельности ритма сердца, уменьшением частоты регистрации поздних потенциалов желудочков.

Анализ структуры общей смертности свидетельствует о том, что первое место занимают сердечно-сосудис­тые заболевания (ССЗ). В России смертность от ССЗ одна из самых высоких, причем около 50% смертей от ССЗ — внезапные [1]. Основным механизмом вне­запной сердечной смерти (ВСС) считают желудочко­вые тахиаритмии [2], причиной которых в 80% случаев является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В про­гнозировании аритмогенных механизмов ВСС призна­ется большая роль комплексного анализа показателей, определяющих электрическую нестабильность сердца и представляющих собой взаимосвязь нарушений коро­нарного кровотока, изменений электрофизиологических свойств миокарда и вегетативного баланса ритма сердца [3, 4].

Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС, резистентных к медика­ментозной терапии, является коронарное шунтирование (КШ) [5, 6]. Известно, что после успешно выполненной операции по реваскуляризации миокарда отмечаются улучшение клинического состояния больных, снижение функционального класса стенокардии, увеличение фрак­ции выброса левого желудочка [5]. Развитие кардиохи­рургии в течение последних десятилетий привело к изменению контингента больных ИБС за счет увеличения числа пациентов, перенесших КШ.

Однако, несмотря на высокую эффективность операции по реваскуляризации миокарда, а также ее благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, одной из причин повторных госпитализа­ций остаются возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности [6]. Необходимо помнить, что во время операции, несмотря на огромный опыт, накопленный врачами, на миокард неминуемо действует ряд повреждающих факторов, которые способны влиять на электрическую гетерогенность миокарда.

Цель исследования: оценить динамику показателей электрической нестабильности сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом исходно и спустя год после КШ.

Материал и методы

За период с марта 2009 г. по декабрь 2010 г. в исследова­ние были включены 54 больных (46 мужчин, 8 женщин), средний возраст — 57,9±6,2 года. Критерии включения: наличие в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), выполненное кардиохирургическое вме­шательство по реваскуляризации миокарда давностью от года до 2 лет, стабильное течение коронарной болезни сердца на протяжении предшествующего месяца; нали­чие сохраненной фракции выброса (ФВ) — не менее 50%; устойчивый синусовый ритм. Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV функ­ционального класса (ФК) по классификации NYHA; кли­нически значимые пороки сердца; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; хроническая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания легких с дыхательной недостаточностью.

Средняя длительность заболевания у наблюдаемых до оперативного вмешательства составила 7,3±2,2 года. У 66,7% оперированных больных до реваскуляризации миокарда имелась стенокардия напряжения II—III ФК. У 41 (75,9%) пациента течению ИБС сопутствовала арте­риальная гипертония (АГ). На отягощенный семейный анамнез по ССЗ указали 46 (85,2%) больных. Нарушения липидного обмена отмечались у 49 (90,7%) пациентов. Средний индекс массы тела составил 29,8±3,1 кг/м². Анамнестические данные и электрокардиографические критерии указывали на перенесенный крупноочаговый ИМ (с зубцом Q) у 38 (70,4%) больных, из них передней локализации — у 23, нижней и задней локализации — у 15. Мелкоочаговый ИМ (без зубца Q) по данным меди­цинской документации (амбулаторная карта, выписные эпикризы) отмечен в 16 (29,6%) случаях. Среднее число шунтов составило 2,75 на одного пациента, маммарная артерия использовалась у 39% больных. Средняя продол­жительность периода после хирургического вмешательс­тва достигала 1,4±1,1 года.

Комплекс обследования помимо стандартного клини­ческого обследования включал анализ электрокардио­граммы (ЭКГ) в 12 отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), эхокардиографию, регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением поз­дних потенциалов желудочков (П...

Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Брилль Г.Е., Петрушин И.А., Морозова О.И.