Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца: следует ли изменить подход?

Действующие международные рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) указывают, что коронарная реваскуляризация показана при наличии: лимитирующих ишемичеcких симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ); коронарной анатомии высокого риска; стресс-теста высокого риска. В то же время многие результаты, на которых базируются указанные выводы, получены относительно давно, когда медикаментозная терапия и техника реваскуляризации значительно отличались от существующих в настоящее время. Многие выводы, сделанные на основании данных наблюдательных исследований и подгруппового анализа рандомизированных клинических исследований, методологически недостаточно надежны. Более того, результаты современных исследований нередко не совпадают с данными ранних работ. Подобная ситуация привела к разделению мнений о показаниях к реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС в кардиологическом сообществе. В настоящем обзоре анализируются противоречия доказательной базы действующих рекомендаций по реваскуляризации миокарда, приводятся данные о компонентах современной ОМТ и обсуждается необходимость проведения крупного рандомизированного исследования по сравнению эффективности ОМТ и ОМТ в сочетании с реваскуляризацией у пациентов со стабильной ИБС.

Действующие международные рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) указывают, что коронарная реваскуляризация может быть показана при наличии: лимитирующих ишемичеcких симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ); коронарной анатомии высокого риска: стресс-теста высокого риска [1—4].

Следует отметить, что многие результаты, на которых базируются указанные выводы, получены довольно давно, в ряде случаев более 30 лет назад, и в большинстве случаев основаны на данных наблюдательных исследований. В связи с этим их актуальность в современных условиях может вызывать сомнение.

С учетом активно продолжающегося изучения сравнительной эффективности консервативной и инвазивной стратегии при стабильной ИБС, но с применением современных схем медикаментозной терапии и современных методик интервенционной и хирургической реваскуляризации, возникает необходимость переосмысления имеющихся стандартов.

В настоящем обзоре приводятся данные о компонентах современной ОМТ, анализируется доказательная база действующих рекомендаций по реваскуляризации миокарда и обсуждается необходимость проведения крупного рандомизированного исследования по сравнению эффективности ОМТ и реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС.

Реваскуляризация или консервативная стратегия: влияние на симптомы. Согласно положению, закрепленному в действующих Европейских рекомендациях [1], показанием к выполнению реваскуляризации является сохранение лимитирующей стенокардии (III—IV функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии клинически значимого коронарного стеноза любой локализации, по данным ангиографии.

Аналогичным образом показанием к реваскуляризации является эквивалент стенокардии (одышка) на фоне ОМТ при наличии стеноза коронарной артерии >50% любой локализации и подтверждении провоцируемой ишемии в этом бассейне кровоснабжения по стресс-тесту с визуализацией.

Основанием этих рекомендаций является положение о том, что реваскуляризация путем чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ) превосходит оптимальное консервативное лечение в облегчении симптомов ишемии [5, 6].

Чем обосновано это положение? Рассмотрим наиболее значительные исследования, выполненные в последнее время, в которых проводилось сравнение реваскуляризации и медикаментозной терапии в отношении влияния на симптомы ишемии.

В исследовании MASS-2 611 пациентов с проксимальным многососудистым поражением были рандомизированы в группы АКШ, ЧКВ или ОМТ [7]. Через 10 лет наблюдения отсутствие стенокардии отмечено соответственно у 64, 59 и 43% пациентов (p<0,001).

В рандомизированном исследовании COURAGE (2287 пациентов, ЧКВ по сравнению с ОМТ) исходно стенокардия отсутствовала у 22% пациентов. Через 3 мес стенокардия чаще отсутствовала в группе ЧКВ (у 53% пациентов), чем в группе ОМТ (42%; р<0,001). Исходная частота приступов по Сиэттлскому опроснику по стенокардии составляла 69±26. Через 3 мес этот показатель вырос (улучшение) в большей степени в группе ЧКВ: 85±22 против 80±23 в группе ОМТ (р<0,001). ЧКВ превосходило ОМТ в устранении ишемических болей, уменьшении потребности в антиангинальных препаратах, улучшении переносимости физической нагрузки и качества жизни и через 3 года наблюдения, причем уменьшение стенокардии было наиболее выраженным при исходной тяжелой стенокардии [8].

В исследовании BARI 2D (2364 пациента с документированной ИБС, провоцируемой ишемией миокарда и сахарным диабетом — СД) через 3 года в группе реваскуляризации (АКШ+ЧКВ) пациентов без стенокардии было достоверно больше, чем в группе ОМТ (66% против 58%; р=0,003) [9].

В исследование FAME 2 [10] были включены 1220 пациентов со стабильной ИБС. Рандомизировались (ЧКВ против ОМТ) только пациенты с фракционным резервом кровотока в зоне стеноза коронарной артерии <0,80. Через 30 дней число пациентов со II—IV функциональным классом стенокардии уменьшилось в группе ЧКВ значительнее (с 70,7 до 11,1%), чем в группе ОМТ (с 67,2 до 28,8%).

Приведенные результаты достаточно убедительно демонстрируют превосходство инвазивной стратегии в отношении ишемических симптомов. Тем не менее превосходство реваскуляризации с помощью ЧКВ в отношении контроля ишемических симптомов, как правило, уменьшается к концу наблюдения. Так, согласно мета-анализу [11], отношение шансов (ОШ) для отсутствия стенокардии составило 1,32 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,13 до 1,54) в пользу ЧКВ через 1 год и 1,17 (при 95% ДИ от 1,00 до 1,38) через 5 лет. Судя по значению 95% ДИ, к этому моменту достоверное различие по числу случаев отсутствия стенокардии между ЧКВ и ОМТ исчезало. АКШ оказывает более долгосрочный эффект на симптомы: в исследовании BARI 2D он сохранялся через 5 лет наблюдения [9] (рис.1).

Кроме того, обращает внимание уменьшение степени превосходства ЧКВ в новых исследованиях по сравнению со старыми: ОШ отсутствия стенокардии составило соответственно 1,13 (пр...

0,001).

Берштейн Л.Л., Катамадзе Н.О., Головина А.Е., Сайганов С.А.