Урология №4 / 2014
Резекция почки с предварительной суперселективной эмболизацией. Наш опыт
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Проведена оценка эффективности выполнения суперселективной эмболизации артерий, питающих опухоль, перед выполнением резекции почки (открытой и лапароскопической). Установлено, что данная методика позволяет предотвращать длительную тепловую ишемию нормальной паренхимы почки, делает возможным выполнение резекции в случаях сложной сосудистой анатомии, когда мобилизация почечной артерии, а тем более сегментарных сосудов технически сложна или невозможна, а отсутствие при этом потребности в пережатии основного ствола почечной артерии способствует снижению интраоперационной кровопотери. Показана необходимость выполнения дооперационного трехмерного моделирования патологического процесса с целью определения нефрометрических показателей по шкале R.E.N.A.L.
Введение. Заболеваемость раком почки характеризуется устойчивой тенденцией к росту. Увеличение данного показателя идет преимущественно за счет локализованных опухолей, которые в настоящее время встречаются у 60–70% пациентов с первично диагностированным раком почки [1–5, 11]. В свою очередь более частое выявление локализованных образований небольших размеров в стадии Т1 и Т2 привело к тому, что в настоящее время резекция почки, а не нефрэктомия стала более распространенным и даже рекомендуемым методом лечения новообразований почки [6–11]. Данное обстоятельство, по мнению многих авторов, обусловлено совершенствованием методов лучевой диагностики: ультразвукового, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с возможностью трехмерного моделирования патологического процесса [12–15].
Открытая резекция почки на сегодняшний день является стандартом органосохраняющего лечения при опухолях почки размером менее 4 см. Тем не менее лапароскопическая резекция все чаще рассматривается как потенциальная альтернатива [11]. Так, после работ [16, 17] этот вид операции стал правомерным вмешательством при хирургическом лечении маленьких новообразований почки.
В ходе многоцентрового исследования [18] с участием 1799 пациентов установлено, что средний объем кровопотери при открытой и лапароскопической резекции почки сопоставим и составляет 376 (10–3300) и 300 (25–6000) мл соответственно. Несмотря на это как при открытой, так и при лапароскопической резекции почки главной проблемой остается достижение адекватного гемостаза. Так, например, при лапароскопии кровотечение не может быть остановлено прямой компрессией паренхимы, что препятствует достижению гемостаза в зоне резекции. В связи с этим поиск наиболее эффективного и безопасного способа интраоперационного (временного или окончательного) гемостаза в ходе резекции почки остается в настоящее время актуальным [19–21].
Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова при резекции почки (как открытой, так и лапароскопической) временный интраоперационный гемостаз осуществляется одновременным пережатием артерии и вены (так называемое «en bloc»-пережатие), наложением зажима только на артерию («селективное – selective» пережатие сегментарного сосуда, питающего опухоль или сегмент почки с опухолью), наложением сосудистого зажима «по мере необходимости» (on demand), а также без пережатия кровотока («без зажима» – no-clamping); окончательный интраоперационный гемостаз осуществляется клипированием или лигированием сегментарной почечной артерии, суперселективной эмболизацией сегментарного сосуда, питающего опухоль. Помимо механических способов предупреждения и остановки кровотечения при лапароскопической и открытой резекции почки применяется ряд физических методов в комбинации с герметизирующими системами на основе фибриногена, тромбина и др., наложение швов на рану, применение гемостатических материалов. Выбор метода гемостаза зависит от характера кровоснабжения опухоли (особенностей ангиоархитектоники почки), ее локализации и опыта хирурга.
Важную информацию в выборе способа временного гемостаза при резекции почки мы получаем в ходе анализа дооперационного трехмерного моделирования патологического процесса, выполненного на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии [13, 14, 22].
По нашему мнению, одним из альтернативных способов окончательного гемостаза при выполнении резекции почки (в особенности лапароскопической) является предварительная суперселективная эмболизация сосудов, питающих опухоль, способствующая уменьшению интраоперационной кровопотери и сокращению времени выполнения операции.
В зависимости от объема редуцируемого кровотока и диаметра питающей опухоль артерии используем полимеризующиеся и склерозирующие растворы, спирали и синтетические вещества.
...
