Резистентная артериальная гипертензия — «Кто виноват?» и «Что делать?»

В обзорной статье представлены анализ основных причин резистентности к антигипертензивной терапии, алгоритм диагностики резистентной артериальной гипертензии. Обсуждаются вопросы тактики подбора комбинированной антигипертензивной терапии. Рассматриваются основные изменения в критериях диагностики и подходах к терапии вторичных артериальных гипертензий. Обсуждаются проблемы использования инвазивных вмешательств.

Проблема контроля артериальной гипертензии (АГ) в популяции больных АГ не теряет своей актуальности, несмотря на совершенствование подходов к диагностике, ведению АГ, постоянной коррекции тактики назначения антигипертензивной терапии (АГТ) с расширением показаний к комбинированным вмешательствам [1—3].

В проспективном эпидемиологическом исследовании PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiologic study, 2012), в котором изучались распространенность, осведомленность и контроль АГ в широкой популяции пациентов в различных странах, приводятся низкие данные по контролю АГ среди леченных больных — 32,5%. Среди факторов, влияющих на этот показатель, ведущими являются экономический статус страны, место проживания (деревня, город), образовательный статус пациента [4].

Часто в сознании врачей возникает терминологическая путаница. Что понимать под терминами «неконтролируемая АГ», «резистентная АГ», тождественные ли эти понятия? В соответствии с современными рекомендациями в случае недостаточного контроля АГ у каждого конкретного пациента врач должен выполнить определенный алгоритм диагностического поиска, подтвердить истинную резистентность АГ. Пациента с недостигнутым целевым уровнем артериального давления (АД) на первых этапах оценки состояния, обследования следует относить к категории «неконтролируемой АГ».

Дефиниции

Как определяется в настоящее время резистентная АГ?

Обратимся к рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению АГ (версия 2013 г.) [1].

В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (версия 2013 г.) приводится следующее определение: «АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами различных классов в адекватных дозах (за исключением антагониста минералокортикоидных рецепторов) не позволяет снизить систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) до <140 и 90 мм рт. ст. соответственно» [1]. Распространенность резистентной АГ значительно варьирует в зависимости от популяции пациентов, качества проведенного обследования для исключения различных причин резистентности и составляет по данным различных исследователей от 5 до 30%, в среднем 10%. E. Frohlich в 1988 г. предложена подробная классификация резистентной АГ, которая не потеряла актуальности до настоящего времени [5].

«Резистентный пациент»

A. Низкая приверженность к терапии

1. Образ жизни

• Употребление поваренной соли, алкоголя, неспособность снизить массу тела

2. Лекарственная терапия

• Отказ от приема назначенных препаратов
• Изменение дозировок
• Развитие побочных эффектов

B. Прекращение терапии

C. Отказ от дальнейшего наблюдения

«Резистентный врач»

A. Неадекватное информирование пациента

B. Неправильный терапевтический режим

C. Неадекватная оценка потребления натрия (поваренной соли)

D. Неспособность оценить лекарственные взаимодействия

E. Неправильный клинический диагноз

«Резистентная АГ»

A. Псевдорезистентность

1. «Офисная» гипертензия (гипертензия «белого халата»)

2. Псевдогипертензия

B. Псевдотолерантность (перегрузка жидкостью и натрием)

C. Истинно резистентная АГ

«Резистентный пациент»

Недостаточная приверженность пациента к терапии, неспособность изменить образ жизни являются одними из самых распространенных причин неконтролируемой АГ в популяции. Около 40% пациентов с АГ в течение первого года самостоятельно прекращают назначенное лечение [6]. Позиция по пользе «life style modification», в том числе по потреблению поваренной соли, окончательно определена в Европейских рекомендациях по АГ (версия 2013 г.):

• доказана причинно-следственная связь между употреблением поваренной соли и АГ;
• избыточное употребление поваренной соли может играть роль в развитии резистентной АГ;
• снижение употребления поваренной соли до 5 г/сут ведет к снижению АД на 4—5 мм рт.ст. у больных АГ;
• уменьшение употребления поваренной соли может привести к уменьшению числа антигипертензивных препаратов;
• снижение употребления поваренной соли ассоциировано с меньшим сердечно-сосудистым риском;
• нет доказательств, что снижение употребления поваренной соли от высокого до умеренного может принести вред [1].

Проблема низкой приверженности пациентов к терапии чрезвычайно сложна и тесно связана с экономическими, социокультурными, психологическими аспектами и, к сожалению, далека от решения. Более подробно следует остановиться на позициях, находящихся в компетенции врача.

«Резистентный врач»

Субоптимальный режим терапии. Что делает врач при неэффективности назначенной схемы?

В реальной клинической практике мы часто встречаемся с пациентами, которые уже получают двух- и трехкомпонентную схему АГТ, однако уровни АД далеки от целевых. Как в этом случае поступает врач? Наиболее часто события развиваются по трем вариантам:

• увеличение дозы входящих в комбинацию препаратов, если дозы не максимальные;
• добавление третьего и далее, при неэффективности, четвертого препарата;
• отсутствие каких-либо действий — терапевтическая инерция.

Именно этой группе пациентов с неудовлетворительным контролем АД на фоне комбинированной терапии посвящено исследование ФОРТИССИМО. Все пациенты, включенные в это исследование, были переведены с неэффективной комбинации на комбинацию периндоприла+индапамида (нолипрел А Би-форте, Лаборатории Сервье, Франция).

Характеристики исследования — открытое, проспективное, многоцентровое, обсервационное, несравнительное. В программу включались пациенты (n= 21...140>

Адашева Т.В., Задионченко В.С., Саморукова Е.И.