Фарматека №1 / 2019

Резистентность бактериальной флоры и рекомендации по использованию антибиотиков при респираторных инфекциях

6 февраля 2019

Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия

Широкое необоснованное применение антибиотиков (АБ) при вирусных инфекциях – один из важнейших источников повышения лекарственной устойчивости бактериальной флоры. Такая практика ведет и к шаблонному назначению АБ без учета чувствительности к ним возбудителей, что резко снижает эффективность терапии. Цель обзора – информация о лекарственной чувствительности основных возбудителей внебольничных бактериальных острых респираторных заболеваний (ОРЗ) «здесь и сейчас» и о современных рекомендациях по их антибактериальной терапии. Основной респираторный патоген – пневмококк – приобрел высокий уровень резистентности к макролидам и оральным цефалоспоринам III поколения, что делает эти препараты не пригодными для лечения внебольничных типичных пневмоний, отитов, синусита. Рост устойчивости к макролидам отмечается и у гемолитического стрептококка – возбудителя острого тонзиллита. В этих условиях основными АБ для лечения всех бактериальных ОРЗ становятся амоксициллин и амоксициллина клавуланат, к которым чувствительны более 90% пневмококков; гемофильная палочка также сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину, моракселла – к амоксициллину/клавуланату. Их дозы не должны быть ниже 50 мг/кг/сут, а при риске устойчивости – 80–100 мг/кг/сут. Макролиды показаны к лечению атипичных пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями. В статье приводится перевод раздела «Противомикробные средства» нового списка жизненно необходимых лекарственных средств ВОЗ, опубликованного в марте 2017 г.

Для цитирования: Таточенко В.К. Резистентность бактериальной флоры и рекомендации по использованию антибиотиков при респираторных инфекциях. Фарматека. 2019;26(1):16–21. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.1.16-21 

Важнейшей темой современности является борьба с нарастающей резистентностью возбудителей инфекций к антибиотикам (АБ), что возвращает нас к ситуации беззащитности перед многими из них. Среди причин резистентности микрофлоры одно из первых мест занимает массовое применение АБ при вирусных острых респираторных заболеваниях. Такая порочная практика, к сожалению, укоренилась среди педиатров, не подвергаясь осуждению со стороны коллег и администрации [1]. Есть убедительные данные, согласно которым необоснованное применение АБ при острых респираторных вирусных инфекциях сопровождается быстрым ростом устойчивости возбудителей, тогда как оптимизация терапии частоту резистентности снижает. Так, во Франции в 2003–2007 гг. частота назначения АБ при ОРЗ снизилась на 26,5% (у детей 6–15 лет – на 35,8%), при этом частота выделения резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae снизилась к пенициллину с 47 до 32%, к макролидам – с 49 до 36% [2].

Широкое нецеленаправленное шаблонное применение АБ имеет еще одно неприятное следствие – недоучет чувствительности предполагаемого возбудителя к АБ и вследствие этого – неэффективность лечения. Несоответствие АБ этиологии бактериального ОРЗ в значительной степени связано с недооценкой педиатрами роли S. pneumoniae и степени его устойчивости, в частности, к макролидам и цефалоспоринам III поколения, а также переоценкой роли Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, о чем говорит значительная частота назначения защищенных пенициллинов [3, 4].

Участковые педиатры часто назначают нерекомендованные макролиды (в 29% случаев при отите и в 34% при типичной пневмонии) и оральные цефалоспорины (соответственно в 28 и 18% случаев). Анализ этих назначений показал крайне низкую эффективность как макролидов (при отите 9%, при пневмонии 8%), так и оральных цефалоспоринов (соответственно 1 и 31%). В то же время рекомендованный амоксициллин был назначен лишь 1% больных отитом и 4% больным типичной пневмонией, а амоксициллин/клавуланат (АМЦ/КЛВ) получали соответственно 30 и 28% пациентов – неоправданно чаще амоксициллина. На результаты лечения влияло и то, что эти препараты в 2/3 случаев назначались в малых дозах (<45 мг/кг/сут): эффективность при отите и пневмонии была всего 28–30%. При атипичной пневмонии, напротив, у 4/5 больных применялись нерекомендованные β-лактамы с соответствующим уровнем неэффективности [5].

Очевидно, что такая ситуация отражает недостаточное внимание, уделяемое при подготовке педиатров микробиологическим аспектам респираторных инфекций. Хотя в литературе нет недостатка публикаций на эти темы, они, к сожалению, разбросаны по большому числу изданий, в основном непедиатрического профиля, часто с отчетливо рекламным направлением. Издаваемые профессиональными обществами методические рекомендации часто копируют учебники: они многословны, содержат массу общеизвестных данных, в которых тонут фактические данные и конкретные рекомендации. К тому же это обычно брошюры, раздаваемые на конгрессах, для большинства педиатров малодоступны. Не думаю, что у рядового педиатра есть время на поиски в разных журналах данных о современном, постоянно меняющемся состоянии резистентности основных патогенов и эффективности разных АБ «здесь и сейчас».

Целью данной статьи стала суммация фактических российских данных и современных рекомендаций по антибактериальной терапии основных внебольничных бактериальных инфекций органов дыхания.

Бактериальные возбудители ОРЗ

В России, как и во всем мире, основными возбудителями инфекций дыхательных путей являются S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, реже – Chlamydophila pneumoniaе.

Ведущим возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae (85% у детей от 3 месяцев до 5 лет, 50% в более старшем возрасте). H. influenzae типа b вызывает 5–10% пневмоний в раннем детстве. У детей старше 5 лет и подростков до половины всех случаев внебольничной пневмонии обусловливают M. pneumoniae, реже – C. pneumoniaе [6–8].

В этиологии острого среднего отита и бактериального синусита S. pneumoniae также является ведущим патогеном (≥50%), вызывая наиболее тяжелые формы заболевания. Бескапсульный (нетипируемый) H. influenzae часто обнаруживают в полости среднего уха, в т.ч. вместе с пневмококком, и он является вторым по частоте возбудителем отита. M. catarrhalis высевается из полости среднего уха менее чем в 10% случаев [9].

Streptococcus pyogenes – практически единственный бактериальный возбудитель острого тонзиллита, на его долю приходится до трети всех тонзиллитов у детей старше 4 лет; в раннем возрасте практически все тонзиллиты вирусные (аденовирус, вирус Эпштейна–Барр) [10]. Этот возбудитель также нередко высевается из полости среднего уха при отите и из содержимого синусов при синусите.

Носительство стафилококков выявляется у большинства детей (их ниша – у входа в нос), они часто обнаруживаются в посевах, хотя в качестве возбудителей ОРЗ выступают редко – обычно при хронических состояниях.

Следует помнить, что установление этиологии отита, синусита и внебольничной пневмонии затруднено частым носительством их возбудителей в носоглотке. Об этиологии отита и синусита судят по результатам пункции, которая, как правило, показана лишь в особых случаях, а при пневмонии значимы лишь данные посева крови, плеврального экссудат...

45>
В.К. Таточенко
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.