Резистентность к диуретикам: причины, механизмы, возможности преодоления

Представлены причины, механизмы развития и подходы к устранению резистентности к диуретикам (РКД). Обычно РКД наблюдают у наиболее тяжелых пациентов, например, с выраженным нефротическим синдромом или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. РКД всегда существенно затрудняет лечение и нередко приводит к ухудшению прогноза больных. Очевидно, что решение этой проблемы требует мультидисциплинарного подхода – только замена диуретика и/или увеличение его дозы зачастую оказываются малоэффективными.

Под резистентностью к диуретикам (РКД) понимают отсутствие или неадекватно малый прирост диуреза в ответна применение диуретиков, в т. ч. их комбинаций, в возрастающих дозах. Как правило, РКД наблюдают у наиболее тяжелых, зачастую находящихся в критическом состоянии пациентов,например, с выраженным нефротическим синдромом (НС) или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У этих больных периферические отеки наряду с выпотом в серозных полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит) становятся ведущими клиническими проявлениями заболевания.

Принципиально важным с позиции своевременной коррекции лечебной тактики является распознавание формирующейся РКД, нередко заметной уже на амбулаторном этапе у больного, не демонстрирующего явных клинических признаков ухудшения состояния. Снижение диуреза, на ранних этапах незначительное, далеко не всегда бывает заметным, если пациент не обучен производить его подсчет, правильно соотнося количество принятой (не только с напитками, но и с некоторыми пищевыми продуктами) и выделенной жидкости. Наряду с уменьшением количества отделяемой мочи необходимо обращать внимание и на необъяснимый другими причинами, происходящий в течение сравнительно короткого периода прирост массы тела – больной должен регулярно измерять ее, ведя соответствующие дневниковые записи.

Появление или нарастание периферических отеков отмечают в первую очередь при оценке их выраженности в типичном месте – на переднемедиальной поверхности голени. Увеличение задержки натрия и осмотически связанной воды рано или поздно проявляется одышкой, лимитирующей пере-носимость физических нагрузок.

Понятно, что у пациента, которому был рекомендован постоянный прием диуретиков, следует уточнить, насколько аккуратно он соблюдает предписанные назначения. С одной стороны, если тиазидные (ТД) или тиазидоподобные диуретики назначают для лечения артериальной гипертензии, особенно в составе фиксированных комбинированных лекарственных форм,приверженность лечению, как правило, существенно возрастает [1]. C другой стороны, приверженность лечениюТД и петлевыми диуретиками (ПД),применяемыми для устранения/профилактики нарастания отеков (например, большинство больных ХСН IIIфункционального класса нуждаются,по существу, в пожизненном приемемочегонных), зачастую бывает заметно сниженной. Продемонстрировано[2], что при ХСН частота соблюдениярекомендаций по приему диуретиковконкретным пациентом может варьироваться от 42 до 100 %, а прием препарата по режиму может осуществлятьсяв 13–73 % случаев. Приверженностьлечению диуретиками достоверно выше у лиц, имеющих высшее образование, – очевидно, их чаще удается убедить в необходимости выполнения врачебных назначений. Самостоятельноеварьирование во времени приемапрепарата приводит к существенному увеличению частоты госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистымиосложнениями, в т. ч. декомпенсацией ХСН. Эти данные легко объяснимы – хорошо известно, что эффективность фуросемида максимальна,если его принимают рано утром – неменее чем за 40 минут до завтрака,любая пища обусловливает значительное снижение его диуретического действия. Прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакокинетику и эффективность другого ПД – торасемида. Установлено, что низкая приверженность лечению ПД сопряжена с повторными госпитализациями и увеличением смертности пациентов, страдающих ХСН [3].

Причины уменьшения приверженности терапии диуретикамивключают:
• появление или усугубление тенденции к артериальной гипотензии, вт. ч. ортостатической, сопровождающееся соответствующими нежелательными явлениями (головокружением, шаткостью походки, склонностью к падениями), особенно заметными у пожилых;
• боли в мышцах, слабость, связанныес чрезмерной мочевой экскрецией калия, наблюдающейся при приемеТД и фуросемида в больших дозах;
• развитие подагрического артрита при провоцируемой ТД или ПДгиперурикемии;
• эректильная дисфункция – реальнаяили мнимая (увеличивая почечныепотери калия, ТД и ПД могут ухудшать эректильную функцию, хотяследует ...

Фомин&#;В.В., Хамхоева&#;М.С.